黃達夫vs侯文詠 對談醫病關係

[ 最後編寫日期:2017/11/30 ]

從一個理念開始 (本文原載於皇冠雜誌)

2004.09.14 AM 11:18

侯:我從前主持廣播節目,第一次interview黃院長之後,心裡很受感動,就跟他講說,你們一定要支持下去。我從那時候起就很關心和信醫院的發展。隨著時間過去,我認識和信醫院越來越多的醫生、員工,他們告訴我:『這邊的薪水不是最好的,可是在這邊做事有尊嚴。』聽到醫護人員這麼說,我很高興。這很不容易,過去許多醫院都講病人第一,我其實以為應該員工第一才對。你要病人得到好的服務,員工一定要快樂才行,否則空喊病人第一,結果員工每個都繃著臉,覺得病人是自己的工作負擔,怎麼可能會有快樂的病人呢?

更讓人覺得開心的事情是,聽說去年和信已經損益平衡,並且開始有盈餘了。不但如此,在治療以及照顧的結果也有相當的成績。過去和信剛開始時,很多人說:『空有理想無法生存!』可是一再的,他們的經營、落實下來的基礎看來,會發現:一個好好去經營的理想,還是可以生存下來的。

黃:我前幾天聽了侯醫師來和信的一場演講。他提醒我們,比較起來,醫生是最『沒有犧牲奉獻』的一種職業。比如說軍人去打仗,可能會戰死沙場;消防人員去救火,可能會葬身火窟。那醫生呢?你說冒著生命危險救病人的命,到底是在冒誰的險?我們別忘了,花的是病人的醫療費用,冒的也是病人生命的危險!偶爾才會發生像SARS那樣不應該發生的事情。那是因為我們自己缺乏了解、沒有準備,基本態度也錯了。把護士跟臨床經驗不夠的第一年住院醫師送上前線,就像把沒有訓練的軍人送到戰場上,這是無謂的犧牲。

大部分的醫護人員,在照護病人的情況中,實際上冒生命危險的是病人,而不是犧牲自己。所以我們怎麼有資格講『犧牲奉獻』?犧牲了什麼?頂多是健保局不付你錢而已。不過目前大多數醫院很不能忍受利潤降低,所以要看很多病人,認為健保給你兩百元看一個病人,這樣實在太犧牲了,那就看一百個、兩百個病人,這樣的態度其實是拿病人的生命當作犧牲品。

侯:SARS之後,黃達夫文教基金會在亞都召開一個研討會,邀請醫界以及病人權益團體、傳播團體的許多精英、領導人出席討論相關的議題。我也參加了那個研討會。現場幾乎全國大部分醫界高層,醫學院院長,醫院院長全都到了。照理說他們想做什麼,應該立刻可以做到。但是,我在現場反而感受到一股強烈的反省和挫折的氣氛。

那時候我很好奇的問幾位醫學院院長:『大家都是醫界的領導人,你們想改變應該是很容易的事情,為什麼會這樣充滿挫折?』結果很多位院長回應我:挫折並不是來自行政或者是技術的層面,而是來自『文化』本身的問題──我們發現最難的是如何改變現有的醫療文化,推動更好的文化。過去醫界很多人相信只要把病人治好,其餘都是次要的。可是說真的,台灣的醫療科技從來沒有這麼好過,可是醫病關係都是愈來愈緊張……

黃:應該說從來沒有這麼壞過。

SARS這個問題的基本不在於,是不是有設一個隔離病房、是不是有發燒站、負壓病房、人員的穿戴配備等等,問題是醫界缺乏防疫的觀念和嚴謹的作業態度。但是政府所有的措施都是針對這些硬體與設備。

最基本的問題是:一個社會投資於醫療,是希望從醫療界得到健康的照護,這是一個social trust,這個trust沒有met by health care providers,我們沒有盡到責任。

一個社會entrust你,當有SARS疫情發生時,你就有責任保護我,這是整個醫療界自己要做的事情,不必等政府來規定你怎麼做。台灣有十一家醫學院,錢從哪裡來?從社會來的!醫學院又有很多附屬醫院,但是這些年來,只看到大家在擴張版圖,外表看起來好像很成功,事實上卻迷失了我們的使命,我們並沒有回饋這個社會。我從經營和信醫院的觀點來看,除了捐款外,醫院的主要收入來自全民繳交的健保費,還有病人的自負額,我收到的錢有責任要全部回饋,除了照顧好病人外,還要不斷地提升醫療品質。

那天我以和信醫院為例做了一個報告:假如我們把和信醫院的醫師護士的人數降到被『遠見』認為是第一號醫院的醫學中心一樣,我們每年就會增加很多的收入、醫師也可以分紅,但這樣一來,經營醫院的目的變成是為了錢。但是我在乎的是改變了多少生命。和信醫院的癌症治癒率高出國內平均20%,而我們每年照顧約2千位新病人,換算一下,大約多救活了四百人。這就是我們存在的價值。

侯:黃院長提到social trust這件事,讓我想起我在擔任麻醉醫師時曾一件印象深刻的事情。有一天急診室三更半夜送來一個準備急診開刀的病人,雖然病人還可以講話,但他的情況蠻嚴重的。這個人看起來有一些背景關係,可能因為情況太緊急了,沒有時間去通知其他人。一進開刀房,我跟他解釋要插管什麼的麻醉程序要他配合,從頭到尾他都沒認真在聽,一心願著要拿枕頭下的東西。過了一會,他終於從枕頭下拿出兩樣東西。第一樣是一疊鈔票,接著又拿出一張立法委員的名片。我安慰他:『你放心好了,我們一定像自己親人一樣,會好好照顧你。』他才安心了下來。作完了那台手術之後,我收拾了『鈔票』和『名片』,把病人安全地送到恢復室時,我覺得很茫然。你看我們生活在這個這麼小的地方,人和人之間只要經過一兩個中間人一定彼此互有關聯。可是當一個人的生命最危急交關的時刻,他能相信,或者是覺得有用的,竟還是『錢』跟『權』。這是我對覺得很悲哀的一件事情。我常常在想,有沒有可能,走到醫院(甚至是走到任何的地方),我們有一種很自然的安心,不用靠錢跟立法委員的名片,『我相信那個照護我的醫生。』而事實上也醫生也真的值得病人相信。

這是為什麼我對和信醫院很有大期望的原因之一。和信醫院這十幾年來,慢慢讓人看到它的品質,並且有了口碑,我們太需要這樣的樣本。台灣的醫生並不是沒有愛心,也不是大家不願意去做『對的事情』,只是說『如果你沒有讓我看到對的事情是可以生存下來,我怎麼可能去相信呢?』
台灣的醫療現在面臨轉變,做這件事必須要有滿大的決心,甚至要很有智慧,因為你必須面對各種內外的壓力,要面對市場的壓力,民眾的壓力,還有內部同仁的壓力等等……

醫療困境──理性主義與科技文明的困境

侯:有時候我會回過頭來想,我們的醫病關係惡化,難道只是醫界的責任嗎?是不是有更大的脈絡呢?我所謂更大的脈絡是指醫界是附著在整個社會體系下的一部分,會不會更大的問題其實是來自社會結構性的改變,醫療只是其中的一部分呢?牛津大學副院長布洛克(Allan Bullock)曾寫過一本書《西方人文主義的傳統》,提出了『理性主義』這個人文主義傳統在當代遭遇的危機跟困境。由於西醫是繼承自西方人文主義中『理性主義』,我發現這些困境很可能也就是『醫療』在這個時代所碰到的困境。

布洛克提出來的主要危機包括了:

第一:人口的增加:台灣在日本時代,1895年人口只有二百五十萬人萬,到現在是兩千三百萬人,換句話說,現在的醫療所必須照顧的人數,以及這些人的貧富差距和過去的規模完全不同。這樣的情況下,很有些人連『基本生活』都有問題,當然要求高品質的醫療照顧也就有實質上的困難。

第二個衝擊是『歷史跟技術的轉變』:這對人文主義是很大的衝擊,對醫療更是。事實上技術的改變讓台灣的醫療費用漲到無可收拾的地步,但卻沒有人能阻止這個趨勢。我曾經在電梯裡面聽到一個病人家屬的對話:『啊,以前沒有發明什麼呼吸器啦,爸爸死了就算了,現在發明什麼呼吸器啦,爸爸掛在那邊,不死也不活,每過一天要多花好幾千元,你不給錢人家說我們不孝,給他錢他又不會活啦。

我們怎麼會被害成這樣……』孩子不願意付不必要的錢,醫生又希望病人活著,不可能把管子拔掉,弄到最後,這變成了一個『沒有人高興的科技』。不斷有科技被發明,經費不斷地膨脹,卻沒有人去討論,或是提出:我覺得這個科技是不必要的。這是理性文明的困境,也是醫療的困境之一。

第三個衝擊是集體主義和極權國家。台灣當然不是極權國家,不過台灣的健保絕對是集體主義思想的結果。在這樣的集體主義思想之下,大家一味要求保費便宜,要求健保的普遍率,要求效率。在資源有限的情況之下,又要配合這個集體思想的要求,被犧牲的當然是醫療品質。在現代的社會,大家以為效率很重要,可是一味地追求效率,而不問原來的目的,可能陷入更大的問題。

我舉個例子,希特勒當時在設計屠殺猶太人的毒氣室時,講求的就是效率。如何在單位面積內,用最節省的方式,有效率地殺死最多的猶太人。戰後發現,當時一個負責集中營納粹軍官就曾因為東線戰爭需求,使得用來載猶太人的火車班次變少,他抱怨說:『這個該死的戰爭,害得整個集中營生產效率降低,真是荒謬啊!』這個納粹軍官從沒想過所謂的『生產效率』就是指殺人的速度,他只是在乎自己有沒有達到上頭要求的績效,他關心的只是自己的升官升等。

回到台灣的醫療,這是一個很值得我們警惕的真實故事。過分地要求效率的話,而不問原來的目的,我們很可能迷失。最近醫界流行去學管理。管理當然是一個重要的事情,可是我並不相信可以解決醫界目前最主要的問題。管理強調『效率』,而『更有效率』當然也帶著效率本身的副作用和後遺症。我相信如果我們不回到更高的層次去解決這些問題的話,永遠都會掉在自己的圈圈裡。就像一個病人如果因為感染而發燒,你只治療發燒,而不去想說他是哪裡感染,這樣治療是沒有用的。

黃:醫療無法脫離這個社會,社會需要醫療,因為生命的延續是社會活動的一部分,它是社會的一環,它難免受到整個社會文化的影響。侯醫師說西醫繼承了西方人文主義中的『理性主義』,在這個時代碰到了困境。我想文明的進化就在於當你碰到困境時如何去突破。我想台灣的醫療,在台灣經濟成長的過程中,也被當做拼經濟的產業。而企業要提升經營績效就是要不斷地降低成本,提升效率。國內的醫療就像納粹軍官的例子一樣,在追求效率中,忘了病人的存在。然而,人類的可貴就在人文的反思,就如納粹終於被打敗。

另外,科技變成醫生跟病人之間的阻隔,讓你跟病人不易接近。現在,你要診斷病人,就要送去作MRI、送去照X光,不像以前,我花時間在病人身上,就可以為他解決問題。但新科技不應該成為醫病之間的障礙,而應該設法化阻力為助力。

現在的醫療正在加速改變,可能已經脫軌了,資源的浪費跟支出超過這個社會願意付出的,但是又不能沒有這東西,所以才會有健保的產生──意思就是說:我最好不要花太多錢在上面,(國內健保費用是全國生產毛額的5.4%),但是我卻期待你要好好照護我,爭執點就在這裡。而且,台灣的醫療已經走到那個荒繆的極端,還缺乏人文的反思。

雖然台灣西醫的傳統來自德日和近年的美國,德國的情形我不很清楚,但是,在我熟悉的美國,一旦病人出現緊急問題,只要一通電話,醫生立刻就要趕到。

十幾年前在台灣,我曾經碰到一個例子:我姊姊教會執事的孩子,在基隆和計程車相碰而跌倒,因為眼睛撞到地面而喪失視力,在急診處待了好多天,醫生最多用手電筒去看他的瞳孔,但是沒有做任何其他的事。這孩子的媽媽就來拜託我幫忙,那時我也很天真,就打電話給一位醫師,將病人的狀況告訴他,當時是星期五晚上,那個醫生跟我說:『好,星期一讓他來看我的特別門診。』

假如我在美國打這樣一通電話,我的同事會馬上進去急診處,看頭顱裡面有沒有出血或是有沒有碰傷視神經,看需不需立刻做些處置,你知道神經的破壞是不能拖太久的。最後,這個年輕人始終沒有復明。

醫學教育──缺乏對人文的了解

侯:為什麼兩地的醫生對待病人會有這麼大的差別?我覺得這是一路下來的習慣。以前我曾經遇過半夜癌症病人喊痛叫醫師,我的老師被叫來了,很不高興地告訴病人:『癌本來就是會痛啊,你自己忍耐一下嘛,不要這樣動不動就叫醫生。你看別人有在喊痛嗎?這樣的病我若醫的好,我就得諾貝爾獎了,』這樣的標準當然談不上什麼關懷,可是我們很多的學習經驗是在類似的標準之下耳濡目染成長的。

再舉一個例子,和信醫院規定一個病人初診起碼要看三十分鐘,說真的,以我在台灣的訓練,你叫我看一個病人看三十分鐘,我還真的不曉得要怎麼樣看起。不是我不願意,而是我得到的教育沒有教我怎麼看三十分鐘,我變成必須虛偽地應付過那三十分鐘,這樣我當然會反抗。反抗這樣的政策看起來好像醫生很沒有醫德,可是這不是醫德不醫德的問題,這是整個訓練與文化的問題。

以前我認識一個醫生很認真,每個病人都看很久,他看病才看到中午十二點半,小姐已經把他罵死了:『人家教授看一百個病人看到十二點,你一個助理教授看到十二點半,還看不到四十個?這算什麼呢?』
這是整個環境的問題。不過說回來,在台灣是個很善於面對改變的地方。環境的改變其實也沒那麼難。我對台灣一直有比較樂觀的看法。比如說:捷運!以前我們一直覺得台灣人不可能守秩序,可是你看,捷運裡面的人都排隊啊。所以這是環境規畫以及主事者想法的問題。你把捷運規畫得乾乾淨淨,樓梯有動線,只要好好的宣傳,人自動就會排隊。

因此我一直覺得黃院長現在在作的事情,對『醫療品質』的努力與堅持很重要。醫療必須花很久的時間才能培養出專業以及團隊,因此不可能像革命或者政權一樣可以馬上輪替。因此我認為台灣醫界只能從思想以及文化上來作『寧靜革命』,這樣才可能得到真正的改變。

黃:我發現台灣整個臨床醫學教育的過程最缺乏的就是讓學生體會行醫的目的是什麼?以及優良醫療的示範。早年台灣的公立醫院不很注重效率,自從一些私立醫院成立以後,以經營企業的那一套方法來管理醫院,注重成本與效率,結果經營績效很好,而受到社會的肯定。多年來,國內醫院羣起效法,想要以最少的成本照顧最多的病人,為了精簡醫師、護士的人力,就把醫學生、住院醫師當做醫院的勞力,而逐漸忽視了教育與監督的責任,主治醫師沒有時間教學,醫學生、住院醫師沒有時間學習。

在一個想以最高的效率看最多病人的環境下,是很難培養出好的醫師,也很難維持良好的醫療品質,就如侯醫師所說的,今天在台灣,大概有不少醫師看病人時,不知道怎麼打發三十分鐘。以為去了解病人的感受、家庭結構、生活背景這些事與疾病無關,只是在說閒話,浪費時間,沒有效率,他們完全無法體會你如果只看病不看人,是無法去幫助病人的。老實說,我認為不會好好問病史,做身體檢查的醫師,事實上,對「病」也只是一知半解,治療效果不可能好,所以,台灣病人才會到處逛醫院,台灣不但門診量大,病床數也是美國的兩倍,病人越看越多不正表示品質出了問題了嗎?

為了改善國內醫學教育,幾年前,教育部才組織了醫學院評鑑委員會(TMAC,Taiwan Medical Accreditation Council),不久前,我們去評鑑了一所教學醫院,我跟他們說:「你們醫院這麼大,不可能每床都是教學床,應該把教學的力量凝聚在一個地方,在這個地方要有足夠的主治醫師、住院醫師、護士,讓大家都能按步就班的照顧病人,醫學生才可能學到正確的醫療。譬如,今天你有位女性病人,你要做身體檢查的時候,必須有護士在旁,但是,因為護士人力不足,護士照顧的病人太多,你必須等她有空的時間才能做檢查,你就會拖延,如果這個病人得的是肺炎,這一拖延可能加重病情,學生看在眼裏,幾次後,習慣成自然,他也就認為照顧病人就是這個樣子,認為拖延沒什麼不對」。這是個分辨是非的問題,剛剛侯醫師提到社會文化的問題,很多人認為只要多數人這樣做就不算錯。但是,如果不對的東西不去點出來,改過來,社會就不會進步了!

侯:管理學大師彼得杜拉克曾經過說:『一個醫療機構的目的不是獲利,而是生命的改變。』我祖父很年輕的時候就得到肺結核過世了,後來我們家道中落,我的祖母守寡很辛苦地把我的父親他們帶大。肺結核到這個時代其實已經不是絕症了。我常常想,如果我的祖父那時候可以得到好的醫療,那麼它不只改變一個人的生命,基至是一整個家庭,時代、歷史都會改變。

以這個角度來看黃院長現在所做的事情,那一點都沒錯啊,我為什麼要犧牲改變生命的機會,去換成盈餘呢?醫院必須有盈餘的確是經營者的責任,但是如果為了提高獲利而讓品質降低,這是錯的。然而大家都害怕活不下去,都覺得:『我必須先存活下來,才能談到別的東西。』各個醫院挑選主管時,也以能不能讓部門、醫院賺錢為主要的考量。我們在SARS風暴時已經看見這樣以盈利為主要考量的文化會帶來多大的倒作用。這樣的觀念當然是很大的問題。
我不能了解的是,為什麼學生時代對自己要求很嚴格,也很關心醫療人文、倫理的問題,但一旦實際進到醫療體系後就覺得並非如此?甚至認為這樣對待病人的方式理所當然?

黃:今天早上有七位同學來跟我談,他們才剛進入醫療體系中實習,其中有一位說,他很想要好好做,可是他不覺得他的同儕真的欣賞他,比如說他在醫院待到晚上十一點才回去,人家就會問他:『你為什麼要做到那麼晚?你是不是想要人家認為你比較好,將來把你升主治醫師?』在這種環境中感覺不出來「病人的福祉是我的首要顧念」的中心思想,同儕間只存在升等的競爭,這是很惡劣的現象。很多人都認為台灣的醫療問題,千頭萬緒,要去改善它,很不容易。
但是我認為只要從頭開始做這件事情,把醫療的核心價值弄清楚,不要再一昧的追求利潤,要把醫療導正並不是不可能的。

侯:我寫《白色巨塔》時對台灣醫界的問題作出了不少的批評。不過這些年來我覺得如果可能的話,我其實應該用更正面積極的態度來面對甚至參與台灣醫療的改變。我覺得台灣的醫療不是沒有進步,以前王永慶辦長庚醫院是因為台灣沒有病床,所以他說要做一個醫院,不用拜託就可以有病床。台灣醫療現在進步到不用到處找病床了,這是量的擴充,當然也是一種進步。但是民眾的需求現在已經不是『量』的問題了,民眾在乎的反而是『質』的提昇。一味作量的擴充,當然會產生許多副作用。

在質的提昇上,我認為醫院評鑑甚至比醫學教育更重要,我覺得在醫學院裡面的倫理這些改革不困難,因為醫學生都很熱情,老師對他們有很大的影響力。我覺得現在比較大的問題是,一旦進入到醫療的團體之後,沒有一個核心的文化與典範讓他們學習。所以我很希望將來醫院的評鑑,可以將對人的關心、病人的滿意程度、醫療改善以及照護的品質納入評估,而不是目前只是以硬體、設備以及技術為主的評估。如果大家都往這個方向改變,和信可以把經驗和別的醫院分享,這樣就不必再獨自奮鬥對抗了。

侯:我覺得和信治癌中心的理念是很可愛的。台灣這樣的事情並不多見:從一個好的理念開始,化為一個真實的東西,它必須不斷的面對現實挑戰與檢驗。經過時間,那個理念仍然不受動搖,甚至不斷的推廣,影響這個社會。我相信『醫療品質』的提昇絕對會是一個歷史必然的方向,我相信過了十幾年回過頭來看,一定會發現這樣的堅持會是一個很大的貢獻。

黃:我自己都不知道有沒有機會看到那樣的一天。不過或許人就是沒有機會看到未來,才能夠很盡興的去做超過你一般能力做得到的事情,不斷超越自我吧。

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