黄达夫vs侯文咏 对谈医病关系

[ 最後编写日期:2017/11/30 ]

从一个理念开始 (本文原载於皇冠杂志)

2004.09.14 AM 11:18

侯:我从前主持广播节目,第一次interview黄院长之後,心里很受感动,就跟他讲说,你们一定要支持下去。我从那时候起就很关心和信医院的发展。随着时间过去,我认识和信医院越来越多的医生、员工,他们告诉我:『这边的薪水不是最好的,可是在这边做事有尊严。』听到医护人员这麽说,我很高兴。这很不容易,过去许多医院都讲病人第一,我其实以为应该员工第一才对。你要病人得到好的服务,员工一定要快乐才行,否则空喊病人第一,结果员工每个都绷着脸,觉得病人是自己的工作负担,怎麽可能会有快乐的病人呢?

更让人觉得开心的事情是,听说去年和信已经损益平衡,并且开始有盈余了。不但如此,在治疗以及照顾的结果也有相当的成绩。过去和信刚开始时,很多人说:『空有理想无法生存!』可是一再的,他们的经营、落实下来的基础看来,会发现:一个好好去经营的理想,还是可以生存下来的。

黄:我前几天听了侯医师来和信的一场演讲。他提醒我们,比较起来,医生是最『没有牺牲奉献』的一种职业。比如说军人去打仗,可能会战死沙场;消防人员去救火,可能会葬身火窟。那医生呢?你说冒着生命危险救病人的命,到底是在冒谁的险?我们别忘了,花的是病人的医疗费用,冒的也是病人生命的危险!偶尔才会发生像SARS那样不应该发生的事情。那是因为我们自己缺乏了解、没有准备,基本态度也错了。把护士跟临床经验不够的第一年住院医师送上前线,就像把没有训练的军人送到战场上,这是无谓的牺牲。

大部分的医护人员,在照护病人的情况中,实际上冒生命危险的是病人,而不是牺牲自己。所以我们怎麽有资格讲『牺牲奉献』?牺牲了什麽?顶多是健保局不付你钱而已。不过目前大多数医院很不能忍受利润降低,所以要看很多病人,认为健保给你两百元看一个病人,这样实在太牺牲了,那就看一百个、两百个病人,这样的态度其实是拿病人的生命当作牺牲品。

侯:SARS之後,黄达夫文教基金会在亚都召开一个研讨会,邀请医界以及病人权益团体、传播团体的许多精英、领导人出席讨论相关的议题。我也参加了那个研讨会。现场几乎全国大部分医界高层,医学院院长,医院院长全都到了。照理说他们想做什麽,应该立刻可以做到。但是,我在现场反而感受到一股强烈的反省和挫折的气氛。

那时候我很好奇的问几位医学院院长:『大家都是医界的领导人,你们想改变应该是很容易的事情,为什麽会这样充满挫折?』结果很多位院长回应我:挫折并不是来自行政或者是技术的层面,而是来自『文化』本身的问题──我们发现最难的是如何改变现有的医疗文化,推动更好的文化。过去医界很多人相信只要把病人治好,其余都是次要的。可是说真的,台湾的医疗科技从来没有这麽好过,可是医病关系都是愈来愈紧张……

黄:应该说从来没有这麽坏过。

SARS这个问题的基本不在於,是不是有设一个隔离病房、是不是有发烧站、负压病房、人员的穿戴配备等等,问题是医界缺乏防疫的观念和严谨的作业态度。但是政府所有的措施都是针对这些硬体与设备。

最基本的问题是:一个社会投资於医疗,是希望从医疗界得到健康的照护,这是一个social trust,这个trust没有met by health care providers,我们没有尽到责任。

一个社会entrust你,当有SARS疫情发生时,你就有责任保护我,这是整个医疗界自己要做的事情,不必等政府来规定你怎麽做。台湾有十一家医学院,钱从哪里来?从社会来的!医学院又有很多附属医院,但是这些年来,只看到大家在扩张版图,外表看起来好像很成功,事实上却迷失了我们的使命,我们并没有回馈这个社会。我从经营和信医院的观点来看,除了捐款外,医院的主要收入来自全民缴交的健保费,还有病人的自负额,我收到的钱有责任要全部回馈,除了照顾好病人外,还要不断地提升医疗品质。

那天我以和信医院为例做了一个报告:假如我们把和信医院的医师护士的人数降到被『远见』认为是第一号医院的医学中心一样,我们每年就会增加很多的收入、医师也可以分红,但这样一来,经营医院的目的变成是为了钱。但是我在乎的是改变了多少生命。和信医院的癌症治癒率高出国内平均20%,而我们每年照顾约2千位新病人,换算一下,大约多救活了四百人。这就是我们存在的价值。

侯:黄院长提到social trust这件事,让我想起我在担任麻醉医师时曾一件印象深刻的事情。有一天急诊室三更半夜送来一个准备急诊开刀的病人,虽然病人还可以讲话,但他的情况蛮严重的。这个人看起来有一些背景关系,可能因为情况太紧急了,没有时间去通知其他人。一进开刀房,我跟他解释要插管什麽的麻醉程序要他配合,从头到尾他都没认真在听,一心愿着要拿枕头下的东西。过了一会,他终於从枕头下拿出两样东西。第一样是一叠钞票,接着又拿出一张立法委员的名片。我安慰他:『你放心好了,我们一定像自己亲人一样,会好好照顾你。』他才安心了下来。作完了那台手术之後,我收拾了『钞票』和『名片』,把病人安全地送到恢复室时,我觉得很茫然。你看我们生活在这个这麽小的地方,人和人之间只要经过一两个中间人一定彼此互有关联。可是当一个人的生命最危急交关的时刻,他能相信,或者是觉得有用的,竟还是『钱』跟『权』。这是我对觉得很悲哀的一件事情。我常常在想,有没有可能,走到医院(甚至是走到任何的地方),我们有一种很自然的安心,不用靠钱跟立法委员的名片,『我相信那个照护我的医生。』而事实上也医生也真的值得病人相信。

这是为什麽我对和信医院很有大期望的原因之一。和信医院这十几年来,慢慢让人看到它的品质,并且有了口碑,我们太需要这样的样本。台湾的医生并不是没有爱心,也不是大家不愿意去做『对的事情』,只是说『如果你没有让我看到对的事情是可以生存下来,我怎麽可能去相信呢?』
台湾的医疗现在面临转变,做这件事必须要有满大的决心,甚至要很有智慧,因为你必须面对各种内外的压力,要面对市场的压力,民众的压力,还有内部同仁的压力等等……

医疗困境──理性主义与科技文明的困境

侯:有时候我会回过头来想,我们的医病关系恶化,难道只是医界的责任吗?是不是有更大的脉络呢?我所谓更大的脉络是指医界是附着在整个社会体系下的一部分,会不会更大的问题其实是来自社会结构性的改变,医疗只是其中的一部分呢?牛津大学副院长布洛克(Allan Bullock)曾写过一本书《西方人文主义的传统》,提出了『理性主义』这个人文主义传统在当代遭遇的危机跟困境。由於西医是继承自西方人文主义中『理性主义』,我发现这些困境很可能也就是『医疗』在这个时代所碰到的困境。

布洛克提出来的主要危机包括了:

第一:人口的增加:台湾在日本时代,1895年人口只有二百五十万人万,到现在是两千三百万人,换句话说,现在的医疗所必须照顾的人数,以及这些人的贫富差距和过去的规模完全不同。这样的情况下,很有些人连『基本生活』都有问题,当然要求高品质的医疗照顾也就有实质上的困难。

第二个冲击是『历史跟技术的转变』:这对人文主义是很大的冲击,对医疗更是。事实上技术的改变让台湾的医疗费用涨到无可收拾的地步,但却没有人能阻止这个趋势。我曾经在电梯里面听到一个病人家属的对话:『啊,以前没有发明什麽呼吸器啦,爸爸死了就算了,现在发明什麽呼吸器啦,爸爸挂在那边,不死也不活,每过一天要多花好几千元,你不给钱人家说我们不孝,给他钱他又不会活啦。

我们怎麽会被害成这样……』孩子不愿意付不必要的钱,医生又希望病人活着,不可能把管子拔掉,弄到最後,这变成了一个『没有人高兴的科技』。不断有科技被发明,经费不断地膨胀,却没有人去讨论,或是提出:我觉得这个科技是不必要的。这是理性文明的困境,也是医疗的困境之一。

第三个冲击是集体主义和极权国家。台湾当然不是极权国家,不过台湾的健保绝对是集体主义思想的结果。在这样的集体主义思想之下,大家一味要求保费便宜,要求健保的普遍率,要求效率。在资源有限的情况之下,又要配合这个集体思想的要求,被牺牲的当然是医疗品质。在现代的社会,大家以为效率很重要,可是一味地追求效率,而不问原来的目的,可能陷入更大的问题。

我举个例子,希特勒当时在设计屠杀犹太人的毒气室时,讲求的就是效率。如何在单位面积内,用最节省的方式,有效率地杀死最多的犹太人。战後发现,当时一个负责集中营纳粹军官就曾因为东线战争需求,使得用来载犹太人的火车班次变少,他抱怨说:『这个该死的战争,害得整个集中营生产效率降低,真是荒谬啊!』这个纳粹军官从没想过所谓的『生产效率』就是指杀人的速度,他只是在乎自己有没有达到上头要求的绩效,他关心的只是自己的升官升等。

回到台湾的医疗,这是一个很值得我们警惕的真实故事。过分地要求效率的话,而不问原来的目的,我们很可能迷失。最近医界流行去学管理。管理当然是一个重要的事情,可是我并不相信可以解决医界目前最主要的问题。管理强调『效率』,而『更有效率』当然也带着效率本身的副作用和後遗症。我相信如果我们不回到更高的层次去解决这些问题的话,永远都会掉在自己的圈圈里。就像一个病人如果因为感染而发烧,你只治疗发烧,而不去想说他是哪里感染,这样治疗是没有用的。

黄:医疗无法脱离这个社会,社会需要医疗,因为生命的延续是社会活动的一部分,它是社会的一环,它难免受到整个社会文化的影响。侯医师说西医继承了西方人文主义中的『理性主义』,在这个时代碰到了困境。我想文明的进化就在於当你碰到困境时如何去突破。我想台湾的医疗,在台湾经济成长的过程中,也被当做拼经济的产业。而企业要提升经营绩效就是要不断地降低成本,提升效率。国内的医疗就像纳粹军官的例子一样,在追求效率中,忘了病人的存在。然而,人类的可贵就在人文的反思,就如纳粹终於被打败。

另外,科技变成医生跟病人之间的阻隔,让你跟病人不易接近。现在,你要诊断病人,就要送去作MRI、送去照X光,不像以前,我花时间在病人身上,就可以为他解决问题。但新科技不应该成为医病之间的障碍,而应该设法化阻力为助力。

现在的医疗正在加速改变,可能已经脱轨了,资源的浪费跟支出超过这个社会愿意付出的,但是又不能没有这东西,所以才会有健保的产生──意思就是说:我最好不要花太多钱在上面,(国内健保费用是全国生产毛额的5.4%),但是我却期待你要好好照护我,争执点就在这里。而且,台湾的医疗已经走到那个荒缪的极端,还缺乏人文的反思。

虽然台湾西医的传统来自德日和近年的美国,德国的情形我不很清楚,但是,在我熟悉的美国,一旦病人出现紧急问题,只要一通电话,医生立刻就要赶到。

十几年前在台湾,我曾经碰到一个例子:我姊姊教会执事的孩子,在基隆和计程车相碰而跌倒,因为眼睛撞到地面而丧失视力,在急诊处待了好多天,医生最多用手电筒去看他的瞳孔,但是没有做任何其他的事。这孩子的妈妈就来拜托我帮忙,那时我也很天真,就打电话给一位医师,将病人的状况告诉他,当时是星期五晚上,那个医生跟我说:『好,星期一让他来看我的特别门诊。』

假如我在美国打这样一通电话,我的同事会马上进去急诊处,看头颅里面有没有出血或是有没有碰伤视神经,看需不需立刻做些处置,你知道神经的破坏是不能拖太久的。最後,这个年轻人始终没有复明。

医学教育──缺乏对人文的了解

侯:为什麽两地的医生对待病人会有这麽大的差别?我觉得这是一路下来的习惯。以前我曾经遇过半夜癌症病人喊痛叫医师,我的老师被叫来了,很不高兴地告诉病人:『癌本来就是会痛啊,你自己忍耐一下嘛,不要这样动不动就叫医生。你看别人有在喊痛吗?这样的病我若医的好,我就得诺贝尔奖了,』这样的标准当然谈不上什麽关怀,可是我们很多的学习经验是在类似的标准之下耳濡目染成长的。

再举一个例子,和信医院规定一个病人初诊起码要看三十分钟,说真的,以我在台湾的训练,你叫我看一个病人看三十分钟,我还真的不晓得要怎麽样看起。不是我不愿意,而是我得到的教育没有教我怎麽看三十分钟,我变成必须虚伪地应付过那三十分钟,这样我当然会反抗。反抗这样的政策看起来好像医生很没有医德,可是这不是医德不医德的问题,这是整个训练与文化的问题。

以前我认识一个医生很认真,每个病人都看很久,他看病才看到中午十二点半,小姐已经把他骂死了:『人家教授看一百个病人看到十二点,你一个助理教授看到十二点半,还看不到四十个?这算什麽呢?』
这是整个环境的问题。不过说回来,在台湾是个很善於面对改变的地方。环境的改变其实也没那麽难。我对台湾一直有比较乐观的看法。比如说:捷运!以前我们一直觉得台湾人不可能守秩序,可是你看,捷运里面的人都排队啊。所以这是环境规画以及主事者想法的问题。你把捷运规画得乾乾净净,楼梯有动线,只要好好的宣传,人自动就会排队。

因此我一直觉得黄院长现在在作的事情,对『医疗品质』的努力与坚持很重要。医疗必须花很久的时间才能培养出专业以及团队,因此不可能像革命或者政权一样可以马上轮替。因此我认为台湾医界只能从思想以及文化上来作『宁静革命』,这样才可能得到真正的改变。

黄:我发现台湾整个临床医学教育的过程最缺乏的就是让学生体会行医的目的是什麽?以及优良医疗的示范。早年台湾的公立医院不很注重效率,自从一些私立医院成立以後,以经营企业的那一套方法来管理医院,注重成本与效率,结果经营绩效很好,而受到社会的肯定。多年来,国内医院羣起效法,想要以最少的成本照顾最多的病人,为了精简医师、护士的人力,就把医学生、住院医师当做医院的劳力,而逐渐忽视了教育与监督的责任,主治医师没有时间教学,医学生、住院医师没有时间学习。

在一个想以最高的效率看最多病人的环境下,是很难培养出好的医师,也很难维持良好的医疗品质,就如侯医师所说的,今天在台湾,大概有不少医师看病人时,不知道怎麽打发三十分钟。以为去了解病人的感受、家庭结构、生活背景这些事与疾病无关,只是在说闲话,浪费时间,没有效率,他们完全无法体会你如果只看病不看人,是无法去帮助病人的。老实说,我认为不会好好问病史,做身体检查的医师,事实上,对「病」也只是一知半解,治疗效果不可能好,所以,台湾病人才会到处逛医院,台湾不但门诊量大,病床数也是美国的两倍,病人越看越多不正表示品质出了问题了吗?

为了改善国内医学教育,几年前,教育部才组织了医学院评监委员会(TMAC,Taiwan Medical Accreditation Council),不久前,我们去评监了一所教学医院,我跟他们说:「你们医院这麽大,不可能每床都是教学床,应该把教学的力量凝聚在一个地方,在这个地方要有足够的主治医师、住院医师、护士,让大家都能按步就班的照顾病人,医学生才可能学到正确的医疗。譬如,今天你有位女性病人,你要做身体检查的时候,必须有护士在旁,但是,因为护士人力不足,护士照顾的病人太多,你必须等她有空的时间才能做检查,你就会拖延,如果这个病人得的是肺炎,这一拖延可能加重病情,学生看在眼里,几次後,习惯成自然,他也就认为照顾病人就是这个样子,认为拖延没什麽不对」。这是个分辨是非的问题,刚刚侯医师提到社会文化的问题,很多人认为只要多数人这样做就不算错。但是,如果不对的东西不去点出来,改过来,社会就不会进步了!

侯:管理学大师彼得杜拉克曾经过说:『一个医疗机构的目的不是获利,而是生命的改变。』我祖父很年轻的时候就得到肺结核过世了,後来我们家道中落,我的祖母守寡很辛苦地把我的父亲他们带大。肺结核到这个时代其实已经不是绝症了。我常常想,如果我的祖父那时候可以得到好的医疗,那麽它不只改变一个人的生命,基至是一整个家庭,时代、历史都会改变。

以这个角度来看黄院长现在所做的事情,那一点都没错啊,我为什麽要牺牲改变生命的机会,去换成盈余呢?医院必须有盈余的确是经营者的责任,但是如果为了提高获利而让品质降低,这是错的。然而大家都害怕活不下去,都觉得:『我必须先存活下来,才能谈到别的东西。』各个医院挑选主管时,也以能不能让部门、医院赚钱为主要的考量。我们在SARS风暴时已经看见这样以盈利为主要考量的文化会带来多大的倒作用。这样的观念当然是很大的问题。
我不能了解的是,为什麽学生时代对自己要求很严格,也很关心医疗人文、伦理的问题,但一旦实际进到医疗体系後就觉得并非如此?甚至认为这样对待病人的方式理所当然?

黄:今天早上有七位同学来跟我谈,他们才刚进入医疗体系中实习,其中有一位说,他很想要好好做,可是他不觉得他的同侪真的欣赏他,比如说他在医院待到晚上十一点才回去,人家就会问他:『你为什麽要做到那麽晚?你是不是想要人家认为你比较好,将来把你升主治医师?』在这种环境中感觉不出来「病人的福祉是我的首要顾念」的中心思想,同侪间只存在升等的竞争,这是很恶劣的现象。很多人都认为台湾的医疗问题,千头万绪,要去改善它,很不容易。
但是我认为只要从头开始做这件事情,把医疗的核心价值弄清楚,不要再一昧的追求利润,要把医疗导正并不是不可能的。

侯:我写《白色巨塔》时对台湾医界的问题作出了不少的批评。不过这些年来我觉得如果可能的话,我其实应该用更正面积极的态度来面对甚至参与台湾医疗的改变。我觉得台湾的医疗不是没有进步,以前王永庆办长庚医院是因为台湾没有病床,所以他说要做一个医院,不用拜托就可以有病床。台湾医疗现在进步到不用到处找病床了,这是量的扩充,当然也是一种进步。但是民众的需求现在已经不是『量』的问题了,民众在乎的反而是『质』的提昇。一味作量的扩充,当然会产生许多副作用。

在质的提昇上,我认为医院评监甚至比医学教育更重要,我觉得在医学院里面的伦理这些改革不困难,因为医学生都很热情,老师对他们有很大的影响力。我觉得现在比较大的问题是,一旦进入到医疗的团体之後,没有一个核心的文化与典范让他们学习。所以我很希望将来医院的评监,可以将对人的关心、病人的满意程度、医疗改善以及照护的品质纳入评估,而不是目前只是以硬体、设备以及技术为主的评估。如果大家都往这个方向改变,和信可以把经验和别的医院分享,这样就不必再独自奋斗对抗了。

侯:我觉得和信治癌中心的理念是很可爱的。台湾这样的事情并不多见:从一个好的理念开始,化为一个真实的东西,它必须不断的面对现实挑战与检验。经过时间,那个理念仍然不受动摇,甚至不断的推广,影响这个社会。我相信『医疗品质』的提昇绝对会是一个历史必然的方向,我相信过了十几年回过头来看,一定会发现这样的坚持会是一个很大的贡献。

黄:我自己都不知道有没有机会看到那样的一天。不过或许人就是没有机会看到未来,才能够很尽兴的去做超过你一般能力做得到的事情,不断超越自我吧。

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别把医师当做神 2011/11/21
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作者大卫纽曼(David H. Newman , M.D.)任教於哥伦比亚大学附设医院圣路加罗斯福总医院急诊医学部。同时也担任其临床研究计画主持人,研究结果甚丰,已在生物医学期刊发表多篇研究报告。二○○五年曾赴伊拉克前线担任军医,荣获陆军嘉奖奖章。

每个人都知道「希波克拉底誓言」。医学生在医学院完成训练之後,都得宣读这段誓言,才能成为医师。然而很少人知道这位现代医学之父多麽用心聆听病人的话语,而且一天到晚守在病榻旁。希波克拉底非常重视医病关系的连结,他的研究与观察也使医学脱离古老的迷信。作者纽曼医师针砭现代医学的弊病,亦即过分依赖科技与科学,把科技说成无所不能,至於危险则故意忽视。纽曼医师也看到医师与病人渐行渐远,最後形成难以跨越的鸿沟,造成很多的误解、怨恨或是无效的治疗。

纽曼医师认为,会有这样的问题是因医疗文化中的秘密和习惯。不管医师或病人常在下意识里服从权威,依循传统,不求变通,最後造成许多不必要的治疗。结果,病医双方都不满意。例如:为什麽CPR几乎99%没效?为什麽乳房摄影弊多於利?为什麽抗生素治疗几乎都没有效果,甚至可能威胁生命?为什麽咳嗽糖浆的药效不比安慰剂来得好?为什麽安慰剂会有效?为什麽统计数据与研究会骗人?纽曼医师引用许多严谨的研究报告反驳一些常规做法,并且以真实、精采的病例故事,佐以严谨的资料和巧妙的推理,切入医学的核心,告诉我们什麽是有效的医疗,而什麽是无效的。他也揭露了医界的秘密,使病医双方能更了解彼此,重建沟通的桥梁。

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