醫院的成長

病人照護

文 / 和信治癌中心醫院

病人

KF-SYSCC之使命為提供病人最先進的癌症醫療照護。本院致力於為病人達成卓越的存活率與優良的生活品質，實踐以病人為中心的理念。

KF-SYSCC前七年在台北巿仁愛路的臨時院址所照護之病人，主要居住於大台北區。1997年8月KF-SYSCC搬遷至離市中心四十分鐘汽車車程、距台北火車站三十分鐘捷運車程，位於台北西北角之關渡永久院址。之後，KF-SYSCC吸引來自更廣泛地域的病人，至2009年包括：基隆、台北縣市(69.5%)、台灣北部的桃園、新竹與苗栗(18.3%)、台灣中部的台中、彰化、雲林及南投(4.9%)、東部的花蓮(3.6%)、南部的高雄與屏東以及離島(3.2%)。我們也有來自日本、香港、新加坡、印尼、馬來西亞、美國、加拿大、英國、及其他歐洲國家的病人(少於1%)。

2010年間，KF-SYSCC的門診病人人次為244,035，其中13,412人次為來KF-SYSCC求診之初診病人，但不全為癌症病人，住院人次為15,059。平均住院天數於2001年為5.3天；至2009年已降為4.11天。目前使用的住院總床數為230床。

2007年間，KF-SYSCC醫師總共診治4,417位新癌症病人，2010年預估有7,000人。平均而言，KF-SYSCC一年大約照護全台灣10%的新診斷出之癌症病人。根據2007年的病人的分析，其中65%(所有門診病人之47.6%)在KF-SYSCC接受全程的治療，35%的病人則是部份或是完全在其他地方接受治療，但來KF-SYSCC尋求第二意見或是後續照護。男女的比例為1:1.4。乳癌佔全部診治癌症病人的25%，其他癌症依遞減順序或是發生頻率分別為肺癌、大腸直腸癌、肝癌、子宮頸癌、口腔癌、鼻咽癌、攝護腺癌、胃癌、淋巴癌、甲狀腺癌、食道癌，以及罕見之腫瘤。

門診

KF-SYSCC的病人服務中心設在大門進門右側，初診病人，首先由志工與服務人員接待。有緊急問題的病人則直接至另一端的急症處理區。所有的門診區目前大部份位於地下一樓，複診病人則直接到進入先前就診過的門診區報到，初診病人在專人的引導下完成掛號手續，填寫基本身份資料、保險身份、及就診原因的判斷，並由護理人員做初步評估。

接著由志工個別介紹醫院環璄後，帶領前往內科與外科門診。初診病人評估所需的時間，內科病人約為30~40分鐘(三個10-15分鐘的時段)，外科病人為20-30 分鐘(兩個10-15分鐘的時段)，回診病人則是一個時段，血液檢驗的中央工作站同樣設於地下一樓，在掛號櫃檯後方。婦女整合門診是一個整合乳癌與婦科病人的門診，位於地下一樓，有獨立的空間，並且有專屬的工作站做乳房攝影、超音波攝影、胸部放射線攝影、及細針抽吸/切片設備。參加多科際整合乳癌論質計酬試辦計畫的病人都在此處就診。

放射診斷科與核子醫學科位於門診區的上一層樓（一樓），可使用電梯與樓梯為上下路徑。 

病人優先服務

為了讓初診病人能快速地獲得治療並降低其等候的焦慮，專責病人輔助服務單位於2006年初設立，任用三位護理人員來追蹤，以便確保各種血液與影像檢查，能有效率的進行。自從這個計畫設施後，病人等候的時間縮短為二分之一。

多科整合照護

1990年KF-SYSCC開院時，就開始多科際整合照護。由於醫院剛開始時病人不多、人力有限，多數腫瘤科醫師需要同時參與多個團隊提供服務。1997年搬遷到永久院址後，院內醫事及行政人數逐漸增加到400多位，讓多科際整合照護得以擴充到現有的十七個團隊，有少數醫師仍參與多個團隊。乳癌多科際整合照護團隊是歷史最長、病人最多、規模最大的團隊。

自1998年起，頭頸癌、大腸直腸癌、肺癌、胃癌、肝癌、血癌及淋巴癌、軟組織與骨癌、疼痛、營養等團隊也漸趨成熟。每個團隊一週開一次會來討論新病人，與評估舊病人的治療成效的處置方針，每位團員各司其職，由專責護理人員擔任病例管理人負責追蹤每一位病人的整個醫療過程。自2001年11月起，KF-SYSCC與健保局合作，建立了十七個用來監測乳癌照護品質的指標。近期內，大腸直腸癌與鼻咽癌也將循乳癌的模式做治療成效管理。

癌症診治準則

就在1997年搬到永久院址之前，多科際整合照護團隊成員開始以發表於文獻中的證據，以及由美國國家癌症協會、歐洲癌症研究暨治療學會(EORTC)、歐洲外科腫瘤學會及後來在美國成立的國家癌症中心網路(NCCN)所共同發表的意見為依據，來制定各個癌症的診治準則。這些準則至少每年由各團隊檢討並更新一次。每位病人的臨床資料，由臨床研究室的研究員與生物統計人員做前瞻性的收集與分析。經常性地做品質評估與存活率，於全院醫護人員參加的晨會中提出報告。

品質促進與病人安全

自創院以來，KF-SYSCC就強調在病人的照護上「正確地執行對的事」的重要性。二十年來全院同仁以這種態度執行他們的工作，也帶來外界對於本院醫療品質的肯定。為了提倡品質促進與病人安全，本院成立三個團隊來管理：1) 藥物療效濃度監測(TDM)、2)院內感染管制，及3)病例的檢討。每週三次的晨會–KF-SYSCC版本的死亡與併發症人檢討會議(M & M)外，讓醫師提出新病人與複雜病人的報告，並檢討治療結果不如預期的門診或住院病人。晨會讓醫師與主管們得以「感受醫院的脈動」，並且已經證明可以有效的促進病人照護品質。進行「根本原因分析」(Root Cause Analysis)，並制訂方法來避免錯誤重複發生。當有疏失時，醫療品質與病人安全委員會主席負責整合所有的品質議題。

品質指標與存活率

由於乳癌是KF-SYSCC最常見的癌症(約佔25%)，也是第一個進行多科際整合團隊治療的疾病，自然成為品質促進研究的主要疾病。在KF-SYSCC的早期，瞭解到早發性乳癌的發病率以45歲為最高峰後，本院嘗試乳房攝影篩檢加上超音波檢查是否能改善早期疾病的偵測，以及乳房保留治療法是否適用在這些病人。

隨後，我們也試著瞭解藉由引進品質指標納入KF-SYSCC治療原則中，是否能降低乳癌的復發率與死亡率。創院後的前十年，很多品質指標都採自歐洲腫瘤外科學會。後來，我們與國內腫瘤學家及RAND Health研究人員合作，從已發表的文獻及全世界的經驗中，選出10至15個具備一級證明可用性的品質指標。根據十六年來的臨床資料，我們建立了品質指標與存活率的相對關係。完全遵循(100%)十項選出的品質指標(五項診斷性及五項治療性)之存活率，在統計上優於未達100%遵循的病人。

這個經驗經過整理後，已經在Medical Care期刊發表。KF-SYSCC目前正與全民健康保險局合作進行的論質計酬(pay-for-performance, PFP) 試辦計畫進行下一步的評估。目前鼻咽癌與大腸直腸癌也開始在本院做類似的嘗試。本院期望能協助全民健康保險局將論質計酬的支付方式推廣為癌症治療的給付方法。

二十年持續致力於品質促進的經驗，KF-SYSCC的醫護人員很清楚以多科際整合方式、謹慎為病人選擇最有效的治療，遵循慎選的品質指標，能帶給KF-SYSCC的癌症病人更高的存活率與更好的生活品質。