人文書訊

本文 (刊載於當代醫學第廿九卷第五期) 作者: 賴其萬教授

前言：

幾個月前好友黃達夫醫師送我這本<白袍> (White Coat)，我在看完「序」以後，就深深喜歡上這本書。但由於時間上的關係，我只能在捷運車上不定期地翻閱，而每看完一章，就忍不住要停下來，好好咀嚼玩味，一直到這次在赴美開會的機上，才有機會把它從頭到尾一氣呵成地看完。作者 Ellen Lerner Rothman醫師在這書裡，娓娓道出她在哈佛大學醫學院從入學到畢業的心路歷程，她將四年的醫學生時期，對學校、同學、老師、病人、醫護人員以及醫療環境的觀察與感觸，栩栩如生地寫出她如何由一年級懵懵懂懂地「白袍加身」，而在畢業時終於意會到這身「白袍」的意義。

這本書總共分為三大部分，第一部分「醫學第一年」共有六章，包括如何走入學醫之路、經歷解剖學科、急診室、安寧病房臨終照顧以及醫學生學習如何探詢病人性方面的病史等等。第二部分「醫學第二年」共有十二章，包括一些臨床診斷的學習、價值觀念的改變，參加第一階段醫師資格考試的經驗、以及接觸到一些較不尋常的病人的記趣。最後部分「臨床實習」則包括醫學第三與第四年的生活，共有二十一章，描述到臨床各科系的實習心得，以及一些在實習過程中留下印象深刻的特殊病人。每章大多不超過十頁而已，文筆又十分流暢，讀來讓人欲罷不能。

作者在書中多次描述學醫過程中所經歷的內心徬徨，書中有一句話：『在我來到醫學院以前，我以為我知道「我希望我能成為一個醫生」是什麼意思，但來了之後，我才發現完全不瞭解這醫師生涯代表著什麼樣的義。』 她很坦率的描述醫學生進入醫學殿堂所遭遇到興奮、驕傲、沮喪、後悔，譬如說在學習過程常遭受老師們的奚落謾罵，而引起反感，有時覺得老師用羞辱的方式來激勵學生，也不是最好訓練學生學習溝通的好範例。她引用一段她同學所說的氣話，「我再也受不了在醫院裡面做聽話的哈巴狗的日子，我整天只是跟著實習醫師和住院醫師的屁股」。

她也提到在她輪到外科實習時，一位非常稱職認真看病教書的總住院醫師突然自殺，帶給醫學生莫大的震憾，然而，隔天外科醫師們似乎都避而不談這悲劇，而繼續當天開刀看病的例行公事。作者對精神科的實習，特別有一些負面的描述，對給予精神病人的限制以及強迫就醫等的作法，她似乎頗有微言，然而作者最後也承認大家都以為精神科醫師比外科醫師的工作時間短，又沒有血淋淋的緊張日子，但在她走過精神科的實習後，才由衷地體會到精神科醫師對病人所奉獻的心力。

書中可以看到醫學生透過不同學科的洗滌磨練，而逐漸成熟。她說有一次值班時，幫忙醫生進行氣管插管的急救，而她當天的任務是負責抓緊病人的雙手，以防止病人抗拒。但那霎那間，她突然想起自己當一年級醫學生上解剖學科時，曾經有一次在實驗室裡，摸著屍體的手，想像這個人生前的景象，想不到當年的多愁善感而今竟變成強制病人的「幫凶」。這本書中在這種感情上的改變成長有非常動人細膩的描述，以一介醫學生述說她自己隨著年級的成長而改變她對生死的看法。作者感慨良多地指出，在沒有心理準備下，突然接觸到瀕臨死亡的病人時，才發現生死是多麼深奧的問題。書中寫到曾有一位罹患絕症的病人在意識清楚的狀態下，堅持拒絕接受氣管插管，作者目睹總住院醫師尊重病人的意願，拒絕麻醉科醫師的強制救人，臨時改用口罩式的氧氣輸送，急速將病人送到加護病房，而後病人竟然安渡危機，而且免於氣管插管的厄運。然而這一夜之間成為作者最佩服的總住院醫師，隔天居然親口告訴她，大部分的主治醫師均不贊成他前晚的決定，而使作者對「勿做生命復甦術」 (DNR) 有更深入的思考。

在書中她也探討在學醫生涯中的感情成長，這包括她與同班同學的戀愛以及她與病人的關係。她曾經多次地思考將來夫妻兩人都想繼續保留醫師生涯的可能性，而對事業與婚姻的抉擇有非常深刻的描繪。作者也不時自我警惕對病人權利的侵害，而發出許多自我的省思。她對愛滋病病人也有很多感人的投入，作者強力質疑一些小兒科病人的家長堅持不讓小孩子知道他們患有愛滋病的作法。

作者於畢業前與未婚夫選擇到一個在肯塔基州的小鎮Hazard，做了一個月的實習醫師。他在書中描寫他們照顧這些住在窮鄉僻壤的礦工病人所帶給自己的滿足，這種年輕醫學生的「赤子之心」也實在令人激賞。

作者在書中介紹哈佛大學醫學院的新路徑 (New Pathway)的小班教學，以「問題導向學習」(Problem-Based Learning)的教法，尤其是貫穿四年的「病人-醫生課」(Patient- Doctor Section)的這門課。從大一開始，這門課就是必修，醫學生在不同階段的學習過程中，透過如何去認識病人、如何獲得病史、如何獲得明確的診斷、如何與師生溝通分享臨床的種種心得，而融合醫病關係、醫學倫理與醫學專業的知識。讀到這裡，的確令人不得不佩服哈佛大學醫學院為了培養出仁心仁術的良醫，用心良苦地設計出如此有心的課程。她描述他們第一年上「病人-醫生課」時，強調如何將病人看成一般健康的人，但後來就不知不覺地把每一個人都看成病人，而在小兒科的實習時，她特別感觸地說「在我醫學生第一年時，被引導去瞭解病人與醫生的關係可以是如此的親密，重視或品嚐人性方面的經驗，而到第二年、第三年時，我們在潛移默化中，開始把人看成是病人，如此我才可以看得出他們的需求。

但是一直到了小兒科與病人的家屬接觸一個月後，我才發現我們應該要扮演雙重的角色，既是普通人，也是醫生」。這門課程無疑地教導了醫學生，在求學過程中如何去拿捏醫病關係。最後作者寫出她在小兒科實習後，所下的決心：「我要以我所有的能力資源來照顧這些小孩子：以我醫學專業的技巧，以我保護者的權利，以及人性的關懷。」也因此她與她先生畢業後，雙雙選擇了小兒科住院醫師的訓練。
作者曾經描述他們醫學院惠得曼院長 (Dean Federman) 在學生開始臨床實習的第一天，在黑板上寫了很大的字—「病人」，並在下面畫了兩條線，他語重心長地對他們說：「你們再也不是注意的焦點，病人才是真正的重點」。作者很感慨的說：我終於領悟到「病人來醫院是為了治療，而不是來做我們實習的工具」。

書名為「白袍」，作者也多次描述到他穿上這身白袍的心理變化。她發現只因為自己披上這件白袍，雖然白袍上清楚的寫著「醫學生」，但病人就非常的信任她，而讓她這一年級學生做像「直腸檢查」 (rectal exam) 這種非常不舒服的檢查。她說白袍使她對病人產生一種權威，但也使自己感受到沈重的責任感。最後在書中的結尾，作者很感性地說，『經過四年，身上穿的白袍已經不是那麼陌生，這個白袍已經舊了，有一個口袋被撕裂了，用釘書機釘回去，我已經習慣醫院裡面的生活了。我曾經非常喜歡電視節目「急診室的春天」，但現在我偶爾看到時，卻只會注意到其中不實或有錯的地方。我不禁自問，我自己像不像一個醫師，我不敢肯定。我想我可能永遠不會終止我朝向醫生與照顧者角色的成長。』

雖說我在台灣所受的醫學教育是高中畢業後唸七年的醫學院，不同於作者所描述的「學士後」四年制，但個中對學醫這條路的酸甜苦辣卻是讀來甚有戚戚之感。尤其是自己回國這三年多最關心的是在醫學教育，因此這本書帶給我的不只是追憶往事的「思古幽情」，更提醒我許多自己已經忘記的當年在醫學院求學時身心方面的感慨與困擾。我常引用美國人的一句俗語說：「你可以把馬拉到水邊，但你並沒有辦法要馬喝水」來形容教學的困難，而這部醫學生的心語幫忙我更瞭解這隻我想要他喝水的「馬」，也因為這麼多的感觸使我忍不住在看完全書後，就在機上開始動筆寫下這篇導讀。

就我所知，這本書目前還沒有中文譯本，全書英文十分流利，用字又很少艱深的字彙，實在可以用來當醫學生的英文讀物，一則可以幫忙他們了解學醫這條路是怎麼走來的；二則又可多認識一些醫學常識與醫學字彙。我也鄭重推薦這本書給醫學院主管學生事務的導師、關心醫學生的老師、一些憧憬醫學而尚未真正踏上這條路的年輕人，以及望子成龍希望子女學醫的家長，這本書都會幫忙你更加瞭解醫學生。(2002.4.24)