人文书讯

本文 (刊载於当代医学第廿九卷第五期) 作者: 赖其万教授

前言：

几个月前好友黄达夫医师送我这本<白袍> (White Coat)，我在看完「序」以後，就深深喜欢上这本书。但由於时间上的关系，我只能在捷运车上不定期地翻阅，而每看完一章，就忍不住要停下来，好好咀嚼玩味，一直到这次在赴美开会的机上，才有机会把它从头到尾一气呵成地看完。作者 Ellen Lerner Rothman医师在这书里，娓娓道出她在哈佛大学医学院从入学到毕业的心路历程，她将四年的医学生时期，对学校、同学、老师、病人、医护人员以及医疗环境的观察与感触，栩栩如生地写出她如何由一年级懵懵懂懂地「白袍加身」，而在毕业时终於意会到这身「白袍」的意义。

这本书总共分为三大部分，第一部分「医学第一年」共有六章，包括如何走入学医之路、经历解剖学科、急诊室、安宁病房临终照顾以及医学生学习如何探询病人性方面的病史等等。第二部分「医学第二年」共有十二章，包括一些临床诊断的学习、价值观念的改变，参加第一阶段医师资格考试的经验、以及接触到一些较不寻常的病人的记趣。最後部分「临床实习」则包括医学第三与第四年的生活，共有二十一章，描述到临床各科系的实习心得，以及一些在实习过程中留下印象深刻的特殊病人。每章大多不超过十页而已，文笔又十分流畅，读来让人欲罢不能。

作者在书中多次描述学医过程中所经历的内心旁徨，书中有一句话：『在我来到医学院以前，我以为我知道「我希望我能成为一个医生」是什麽意思，但来了之後，我才发现完全不了解这医师生涯代表着什麽样的义。』 她很坦率的描述医学生进入医学殿堂所遭遇到兴奋、骄傲、沮丧、後悔，譬如说在学习过程常遭受老师们的奚落谩骂，而引起反感，有时觉得老师用羞辱的方式来激励学生，也不是最好训练学生学习沟通的好范例。她引用一段她同学所说的气话，「我再也受不了在医院里面做听话的哈巴狗的日子，我整天只是跟着实习医师和住院医师的屁股」。

她也提到在她轮到外科实习时，一位非常称职认真看病教书的总住院医师突然自杀，带给医学生莫大的震憾，然而，隔天外科医师们似乎都避而不谈这悲剧，而继续当天开刀看病的例行公事。作者对精神科的实习，特别有一些负面的描述，对给予精神病人的限制以及强迫就医等的作法，她似乎颇有微言，然而作者最後也承认大家都以为精神科医师比外科医师的工作时间短，又没有血淋淋的紧张日子，但在她走过精神科的实习後，才由衷地体会到精神科医师对病人所奉献的心力。

书中可以看到医学生透过不同学科的洗涤磨练，而逐渐成熟。她说有一次值班时，帮忙医生进行气管插管的急救，而她当天的任务是负责抓紧病人的双手，以防止病人抗拒。但那霎那间，她突然想起自己当一年级医学生上解剖学科时，曾经有一次在实验室里，摸着屍体的手，想像这个人生前的景象，想不到当年的多愁善感而今竟变成强制病人的「帮凶」。这本书中在这种感情上的改变成长有非常动人细腻的描述，以一介医学生述说她自己随着年级的成长而改变她对生死的看法。作者感慨良多地指出，在没有心理准备下，突然接触到濒临死亡的病人时，才发现生死是多麽深奥的问题。书中写到曾有一位罹患绝症的病人在意识清楚的状态下，坚持拒绝接受气管插管，作者目睹总住院医师尊重病人的意愿，拒绝麻醉科医师的强制救人，临时改用口罩式的氧气输送，急速将病人送到加护病房，而後病人竟然安渡危机，而且免於气管插管的厄运。然而这一夜之间成为作者最佩服的总住院医师，隔天居然亲口告诉她，大部分的主治医师均不赞成他前晚的决定，而使作者对「勿做生命复苏术」 (DNR) 有更深入的思考。

在书中她也探讨在学医生涯中的感情成长，这包括她与同班同学的恋爱以及她与病人的关系。她曾经多次地思考将来夫妻两人都想继续保留医师生涯的可能性，而对事业与婚姻的抉择有非常深刻的描绘。作者也不时自我警惕对病人权利的侵害，而发出许多自我的省思。她对爱滋病病人也有很多感人的投入，作者强力质疑一些小儿科病人的家长坚持不让小孩子知道他们患有爱滋病的作法。

作者於毕业前与未婚夫选择到一个在肯塔基州的小镇Hazard，做了一个月的实习医师。他在书中描写他们照顾这些住在穷乡僻壤的矿工病人所带给自己的满足，这种年轻医学生的「赤子之心」也实在令人激赏。

作者在书中介绍哈佛大学医学院的新路径 (New Pathway)的小班教学，以「问题导向学习」(Problem-Based Learning)的教法，尤其是贯穿四年的「病人-医生课」(Patient- Doctor Section)的这门课。从大一开始，这门课就是必修，医学生在不同阶段的学习过程中，透过如何去认识病人、如何获得病史、如何获得明确的诊断、如何与师生沟通分享临床的种种心得，而融合医病关系、医学伦理与医学专业的知识。读到这里，的确令人不得不佩服哈佛大学医学院为了培养出仁心仁术的良医，用心良苦地设计出如此有心的课程。她描述他们第一年上「病人-医生课」时，强调如何将病人看成一般健康的人，但後来就不知不觉地把每一个人都看成病人，而在小儿科的实习时，她特别感触地说「在我医学生第一年时，被引导去了解病人与医生的关系可以是如此的亲密，重视或品嚐人性方面的经验，而到第二年、第三年时，我们在潜移默化中，开始把人看成是病人，如此我才可以看得出他们的需求。

但是一直到了小儿科与病人的家属接触一个月後，我才发现我们应该要扮演双重的角色，既是普通人，也是医生」。这门课程无疑地教导了医学生，在求学过程中如何去拿捏医病关系。最後作者写出她在小儿科实习後，所下的决心：「我要以我所有的能力资源来照顾这些小孩子：以我医学专业的技巧，以我保护者的权利，以及人性的关怀。」也因此她与她先生毕业後，双双选择了小儿科住院医师的训练。
作者曾经描述他们医学院惠得曼院长 (Dean Federman) 在学生开始临床实习的第一天，在黑板上写了很大的字—「病人」，并在下面画了两条线，他语重心长地对他们说：「你们再也不是注意的焦点，病人才是真正的重点」。作者很感慨的说：我终於领悟到「病人来医院是为了治疗，而不是来做我们实习的工具」。

书名为「白袍」，作者也多次描述到他穿上这身白袍的心理变化。她发现只因为自己披上这件白袍，虽然白袍上清楚的写着「医学生」，但病人就非常的信任她，而让她这一年级学生做像「直肠检查」 (rectal exam) 这种非常不舒服的检查。她说白袍使她对病人产生一种权威，但也使自己感受到沈重的责任感。最後在书中的结尾，作者很感性地说，『经过四年，身上穿的白袍已经不是那麽陌生，这个白袍已经旧了，有一个口袋被撕裂了，用钉书机钉回去，我已经习惯医院里面的生活了。我曾经非常喜欢电视节目「急诊室的春天」，但现在我偶尔看到时，却只会注意到其中不实或有错的地方。我不禁自问，我自己像不像一个医师，我不敢肯定。我想我可能永远不会终止我朝向医生与照顾者角色的成长。』

虽说我在台湾所受的医学教育是高中毕业後念七年的医学院，不同於作者所描述的「学士後」四年制，但个中对学医这条路的酸甜苦辣却是读来甚有戚戚之感。尤其是自己回国这三年多最关心的是在医学教育，因此这本书带给我的不只是追忆往事的「思古幽情」，更提醒我许多自己已经忘记的当年在医学院求学时身心方面的感慨与困扰。我常引用美国人的一句俗语说：「你可以把马拉到水边，但你并没有办法要马喝水」来形容教学的困难，而这部医学生的心语帮忙我更了解这只我想要他喝水的「马」，也因为这麽多的感触使我忍不住在看完全书後，就在机上开始动笔写下这篇导读。

就我所知，这本书目前还没有中文译本，全书英文十分流利，用字又很少艰深的字汇，实在可以用来当医学生的英文读物，一则可以帮忙他们了解学医这条路是怎麽走来的；二则又可多认识一些医学常识与医学字汇。我也郑重推荐这本书给医学院主管学生事务的导师、关心医学生的老师、一些憧憬医学而尚未真正踏上这条路的年轻人，以及望子成龙希望子女学医的家长，这本书都会帮忙你更加了解医学生。(2002.4.24)