乳癌
曹美华医师
乳房病理检体种类
1. 细针抽吸细胞学检查：以细胞来判读肿瘤之良恶性比起切片更为困难，所以病理医师的经验决定了是否适於使用细针抽吸细胞学检查的方法来为病人诊断。一般文献上之报告使用细针抽吸细胞学检查乳房肿瘤其判断良恶性之敏感度约为80%而特异性为100%。其缺点是不能分别原位癌或是侵袭癌，所以目前细针抽吸细胞学检查的使用已非主流，多半应用在筛检病人或是侦测转移病灶等方面。
图一、乳房细针抽吸示意图。细针抽吸成功的关键在於细节的掌握。尤其是下针前空气的排除、入针时负压之维持、出针时避免抽到空气等。
2. 粗针切片：以14号或是更粗的针可以从乳房肿瘤中采样数条检体来检查，这些组织要先固定在福马林溶液中，并经由脱水机处理约12小时後形成蜡块包埋组织，之後才能以4微米之厚度切成薄片并经由Hematoxylin & Eosin染色，才能在显微镜下观察，由病理医师诊断肿瘤之良恶性及其类别。蜡块包埋组织可以重复切片染色，也能进行荷尔蒙受体及其他标靶之检测。
3. 对於不明之乳房肿瘤，目前建议的标准流程是用上述两类方式来诊断，一开始就将乳房肿块组织整块切除并不妥当，更不宜用冷冻切片的方式来诊断後再决定是否要进一步全切除。一旦确定是恶性肿瘤，接下来的治疗包括部分切除或全切除外加前哨淋巴腺摘除或淋巴腺全清除。
4. 乳房部分切除检体的处理：外科医师需明确地在乳房部分切除的检体上标示出方位。乳房部分切除的检体如果有可疑的钙化，以乳房摄影仪器在钙化区插针是标准做法，如此可以让病理科医师在处理检体时有明确的座标可以参考。检体大小、肿瘤大小、肿瘤与各切缘的关系位置均要记载清楚。接下来要将肿瘤及附近的组织全部制备成蜡块包埋组织，进行常规之病理检验。
5. 乳房全切除检体的处理：一般原则同上，但相对单纯，因为肿瘤相关位置容易确定且切缘比较不会有疑问，少数长得太边缘、太浅、或位置太深的肿瘤有可能会导致切缘不乾净时要特别注意。
6. 前哨淋巴腺摘除：前哨淋巴腺是乳癌转移时第一个进驻的淋巴腺，能确认这第一颗淋巴腺的状态是很重要的。检验前哨淋巴腺，如果正常，就不必将所有腋下的淋巴腺摘除。前哨淋巴腺的检验最精确的方法是制备成蜡块包埋组织，进行常规之病理检验。如有需要在开刀中得知初步的结果，目前本院使用印样抹片来判读，是为了避免消耗掉组织，其敏感度约60%，接近目前以冷冻切片的方法来判读的敏感性。
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图三、乳房前哨淋巴腺每隔2 mm细切後两面均印样在玻片上（Imprint cytology），再以H&E染色检查有无癌细胞。
6. 淋巴腺全清除：外科医师在已知病人有腋下淋巴腺转移时会清除病人之腋下淋巴腺。腋下淋巴腺合理的数量至少应有10颗以上。
乳房病理报告的内容
其内容应有一些必须要注意的项目。
- 肿瘤大小：
必须要清晰描述侵袭癌的大小，肉眼观察到的肿瘤大小也必须要用显微镜观察切片後再加以比对。 - 肿瘤分类及级别：
所有乳房肿瘤的组织型态分类及组织及（或）细胞的级别均应详列，因为这些与预後有相关。另外其他如淋巴血管侵犯等等这些与预後相关的因子也要列出。病人如果没有不好的预後因子可以以乳房保留手术为优先。 - 检体的切缘：
切缘的评估是乳房保留手术最重要的一个项目。切缘的评估其正确性有赖外科、放诊科及病理科三个单位充分的合作才能提升。即使切缘是乾净的，也应描述肿瘤（包括原位癌及侵袭癌两者）离切缘的最近距离。 - 多发性癌（multicentricity）及广在性原位癌成份（extensive intraductal component）：
如果肿瘤不只一个而是多个称为多发性。手术前可以应用影像定位及切片或细针抽吸来确认肿瘤是否为多发性。如果是，手术要拿到切缘乾净会有很高的困难度。乳房保留手术检体中如果发现肿瘤为多发性也应详细记载。病理报告中也应提及是否有广在性原位癌的成份，虽然此成份的存在并非完全不能进行保留手术，但至少让外科医师清楚知道原位癌的范围及此不利於保留手术的状况之存在。 - 前哨淋巴腺：
在报告中需详述有多少颗前哨淋巴腺有转移的病灶，并要详细测量转移病灶其最大径，还要注意有没有淋巴腺被膜外侵犯。 - 其他重要因子：
乳癌组织一定要确认荷尔蒙接受体（estrogen and progesterone receptors）及上皮生长激素接受体第二型（HER2）的表现与否，这些不仅是预後因子，更是可供药物治疗的重要标的。为了精确地测定上述标的，检体的处理、免疫染色抗体的选择、分析的方法等都必须要加以注意。
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