肝癌
林忠葦醫師
肝細胞癌的手術治療
肝細胞癌（簡稱肝癌）是常見的肝臟惡性腫瘤之一。臨床上肝癌的治療方式包括手術切除及非手術治療（經肝動脈化學栓塞、酒精注射、電射頻消融治療及藥物治療等等）。手術切除是治療肝癌最有效的方式，但可手術治療的病人只佔全部肝癌患者的15-20%，其困難點包括：
- 病患常合併有B型或C型肝炎、肝硬化及其合併症（如食道靜脈曲張、脾腫大合併血小板低下）、肝功能不佳及肝再生能力受損等等，導致病人無法接受手術。
- 肝臟是腹腔內最大的器官，血流非常豐富且血管結構複雜，手術困難。
- 肝癌容易侵襲到血管（包括肝門靜脈及肝靜脈），易發生肝內及肝外潛伏性的轉移或復發。
- 肝癌的復發率高，術後在殘餘肝內新的肝癌病灶仍可能持續發生。
手術切除治療肝癌的適應症
並不是所有的肝癌病人都適合接受手術治療，決定能否以手術治療，主要取決於兩個要素：一是病人肝功能好壞，二是肝腫瘤的大小、數目及位置。肝癌手術的適應症包括：
- 病人身體狀況許可，沒有重大手術的禁忌症。
- 完全切除腫瘤後，剩餘的肝體積超過原本的30%以上。
- 無明顯肝外轉移、或肝主幹血管侵犯。
- 肝臟代謝功能正常，無明顯黃疸或腹水。
腫瘤的大小及數目、侵襲鄰近的臟器（橫膈、大腸、腎上腺）或腫瘤已經破裂過等等，單一來說並不是決定是否適合手術的唯一因素，若病人狀況良好，仍可以接受大範圍的切除手術。
手術切除治療復發性肝癌
若病人的狀況適合接受手術，對於復發性的肝癌，大部分的臨床治療報告仍然建議應該積極採取手術再切除。肝癌復發後的再次手術，其適應症與初次手術大致相同，復發性肝癌的可切除率、手術併發症及手術死亡率，與首次手術也沒有太大的差異，但再次手術必須考慮到因為初次手術造成的沾粘、血管及解剖位置的改變、以及肝功能受損等等，手術上可能更為困難。
肝臟切除已進入微創手術的新時代
從1988年首度發表的腹腔鏡膽囊切除術開始，不到兩年的時間，腹腔鏡膽囊切除手術很快就已經已經成為標準的術式，從此腹部手術進入了劃時代的發展，很多手術不再需要大傷口，取而代之的是手術能經由幾個小傷口完成，術後疼痛減輕，恢復更好。
肝臟腫瘤的切除手術，大多不需要重建與吻合的步驟，其實是腹腔鏡手術很好的適應症之一，但是腹腔鏡肝臟切除手術的發展卻比其他腹部的微創手術慢很多，主要原因是肝臟的血管很豐富，術中出血的風險很高，而腹腔鏡下處理術中出血非常困難，另一個原因是，腹腔鏡部分肝切除這種複雜的腹腔鏡手術，需要更多更高階的腹腔鏡手術技巧的訓練（術中止血，腹腔鏡下縫合等等），而大多數熟練的肝膽外科醫師並沒有這方面的訓練。
自1992年Gagner首次發表腹腔鏡肝腫瘤切除至今，過去的20年已經有超過2000篇的研究，證實腹腔鏡肝臟切除術是安全有效的術式。 但是這樣高階的微創手術，仍然只侷限在某些有經驗的醫院才能執行，而且大多數能執行腹腔鏡肝切除術的醫院或醫師，大多仍以簡單的周邊肝小葉切除為主。文獻中發表超過100例以上的醫院只有不到20家，很多大型的臨床治療經驗研究，都證實了腹腔鏡肝臟切除術的安全性及優於傳統手術的特點，包括減少疼痛，較少的術中出血，較少的輸血，較少的併發症，以及較短的住院日數等等。對於惡性肝臟腫瘤的手術，切除的安全邊緣與術後的存活率，跟傳統手術比較並無差別。
腹腔鏡肝切除術的適應症
肝腫瘤是否應該切除，其適應症在腹腔鏡手術與傳統手術並無不同，應切除的範圍，也不能因為腹腔鏡手術而有所不同。當肝腫瘤確定應該切除時，才考慮適不適合以腹腔鏡方式切除，決定的因素包括：腫瘤的大小與位置，腫瘤的數目，預定切除的範圍大小，腫瘤靠近主要血管的距離，以及肝硬化的程度等等。
小於5公分的單一顆肝腫瘤且位於肝臟的周邊位置或左側葉，距離主要血管有一公分以上的距離，這樣的手術是比較單純的，適合剛開始進行腹腔鏡肝臟切除手術的階段，根據本院的經驗進行腹腔鏡肝切除手術學習曲線的分析，發現需要至少25例以上的經驗，才能穩定的進行基本的腹腔鏡肝切除術，必須經過適當的學習與經驗的累積，才能進一步開始執行複雜的腹腔鏡肝臟手術，包括困難位置的肝腫瘤切除，肝臟右後葉切除，以及全左肝/全右肝切除等等。進一步的分析發現，開始進行比較困難的腹腔鏡肝切除手術之後，還需要至少60例以上的經驗累積，才能比較穩定。目前本院已完成超過200例的腹腔鏡肝腫瘤切除手術，本院每年約執行100例左右的肝臟腫瘤切除手術，其中約90%以腹腔鏡手術執行，手術時間約4小時，術中出血量約145ml，平均住院日為4天，術後併發症的機率極低。
安全性及優點
腹腔鏡手術最顯著的優點是傷口小，術後比較不痛，恢復快且住院時間也縮短，跟傳統的開腹式肝切除術比較，手術時間差不多，但術中出血較少，需要輸血的比例也減少，根據統計，術後併發症的發生率約為10.5%，與傳統手術相當，其中與肝切除手術相關的併發症約4%(術後出血或膽汁滲漏，肝衰竭或腹水，腹腔積液)。另一個優點在於腹腔鏡手術能減少術後沾粘，需要再次手術時（再次肝切除，肝臟移植等等），能減少手術時間及術中出血。
由於肝細胞癌的病患常合併有不等程度的肝硬化，而肝轉移癌的病患，肝臟也常因為病患接受過各種化療或標靶藥物的治療而受損，肝臟切除手術後，常引起術後腹水而導致各種併發症，腹腔鏡手術的優點在於傷口小，保留了腹壁的完整性，與傳統開腹式手術比較，腹腔鏡肝切除術後併發腹水的機率較低。
對於惡性的肝臟腫瘤，以腹腔鏡手術切除的治療效果，是否等同於傳統手術，這樣的疑慮，根據一些大型的研究顯示，腹腔鏡肝切除術與傳統開腹式手術比較，在腫瘤切除的邊緣，術後復發，以及存活率方面，都沒有顯著的差異。
機械臂輔助腹腔鏡肝臟切除術
近年來機械臂輔助腹腔鏡手術廣泛的應用在各種手術，機械臂手術系統最大的優點在於，手術器械比起傳統的腹腔鏡器械，可彎曲的方向與角度更多，操作更靈活，經由機械臂的輔助，手術器械的操作更穩定而且精細，加上3-D立體的影像系統，可以有更清楚的手術腹腔鏡視野，能更精細的操作手術，並有效縮短學習腹腔鏡手術的學習期，也可以減少醫師長時間操作腹腔鏡手術的疲累感。在肝臟切除手術方面，臨床治療報告使用機械臂輔助手術可以成功的完成比較高比例的複雜性肝切除術，減少轉換成開腹手術的機會。
本院已引進最新的第四代機械臂手術系統（DaVinci Xi)，並成功將腹腔鏡肝切除術的臨床經驗轉為機械臂輔助肝切除術，對於複雜性的肝切除手術，能更安全的以微創方式進行。
