肝癌
林忠苇医师
肝细胞癌的手术治疗
肝细胞癌（简称肝癌）是常见的肝脏恶性肿瘤之一。临床上肝癌的治疗方式包括手术切除及非手术治疗（经肝动脉化学栓塞、酒精注射、电射频消融治疗及药物治疗等等）。手术切除是治疗肝癌最有效的方式，但可手术治疗的病人只占全部肝癌患者的15-20%，其困难点包括：
- 病患常合并有B型或C型肝炎、肝硬化及其合并症（如食道静脉曲张、脾肿大合并血小板低下）、肝功能不佳及肝再生能力受损等等，导致病人无法接受手术。
- 肝脏是腹腔内最大的器官，血流非常丰富且血管结构复杂，手术困难。
- 肝癌容易侵袭到血管（包括肝门静脉及肝静脉），易发生肝内及肝外潜伏性的转移或复发。
- 肝癌的复发率高，术後在残余肝内新的肝癌病灶仍可能持续发生。
手术切除治疗肝癌的适应症
并不是所有的肝癌病人都适合接受手术治疗，决定能否以手术治疗，主要取决於两个要素：一是病人肝功能好坏，二是肝肿瘤的大小、数目及位置。肝癌手术的适应症包括：
- 病人身体状况许可，没有重大手术的禁忌症。
- 完全切除肿瘤後，剩余的肝体积超过原本的30%以上。
- 无明显肝外转移、或肝主干血管侵犯。
- 肝脏代谢功能正常，无明显黄疸或腹水。
肿瘤的大小及数目、侵袭邻近的脏器（横膈、大肠、肾上腺）或肿瘤已经破裂过等等，单一来说并不是决定是否适合手术的唯一因素，若病人状况良好，仍可以接受大范围的切除手术。
手术切除治疗复发性肝癌
若病人的状况适合接受手术，对於复发性的肝癌，大部分的临床治疗报告仍然建议应该积极采取手术再切除。肝癌复发後的再次手术，其适应症与初次手术大致相同，复发性肝癌的可切除率、手术并发症及手术死亡率，与首次手术也没有太大的差异，但再次手术必须考虑到因为初次手术造成的沾粘、血管及解剖位置的改变、以及肝功能受损等等，手术上可能更为困难。
肝脏切除已进入微创手术的新时代
从1988年首度发表的腹腔镜胆囊切除术开始，不到两年的时间，腹腔镜胆囊切除手术很快就已经已经成为标准的术式，从此腹部手术进入了划时代的发展，很多手术不再需要大伤口，取而代之的是手术能经由几个小伤口完成，术後疼痛减轻，恢复更好。
肝脏肿瘤的切除手术，大多不需要重建与吻合的步骤，其实是腹腔镜手术很好的适应症之一，但是腹腔镜肝脏切除手术的发展却比其他腹部的微创手术慢很多，主要原因是肝脏的血管很丰富，术中出血的风险很高，而腹腔镜下处理术中出血非常困难，另一个原因是，腹腔镜部分肝切除这种复杂的腹腔镜手术，需要更多更高阶的腹腔镜手术技巧的训练（术中止血，腹腔镜下缝合等等），而大多数熟练的肝胆外科医师并没有这方面的训练。
自1992年Gagner首次发表腹腔镜肝肿瘤切除至今，过去的20年已经有超过2000篇的研究，证实腹腔镜肝脏切除术是安全有效的术式。 但是这样高阶的微创手术，仍然只局限在某些有经验的医院才能执行，而且大多数能执行腹腔镜肝切除术的医院或医师，大多仍以简单的周边肝小叶切除为主。文献中发表超过100例以上的医院只有不到20家，很多大型的临床治疗经验研究，都证实了腹腔镜肝脏切除术的安全性及优於传统手术的特点，包括减少疼痛，较少的术中出血，较少的输血，较少的并发症，以及较短的住院日数等等。对於恶性肝脏肿瘤的手术，切除的安全边缘与术後的存活率，跟传统手术比较并无差别。
腹腔镜肝切除术的适应症
肝肿瘤是否应该切除，其适应症在腹腔镜手术与传统手术并无不同，应切除的范围，也不能因为腹腔镜手术而有所不同。当肝肿瘤确定应该切除时，才考虑适不适合以腹腔镜方式切除，决定的因素包括：肿瘤的大小与位置，肿瘤的数目，预定切除的范围大小，肿瘤靠近主要血管的距离，以及肝硬化的程度等等。
小於5公分的单一颗肝肿瘤且位於肝脏的周边位置或左侧叶，距离主要血管有一公分以上的距离，这样的手术是比较单纯的，适合刚开始进行腹腔镜肝脏切除手术的阶段，根据本院的经验进行腹腔镜肝切除手术学习曲线的分析，发现需要至少25例以上的经验，才能稳定的进行基本的腹腔镜肝切除术，必须经过适当的学习与经验的累积，才能进一步开始执行复杂的腹腔镜肝脏手术，包括困难位置的肝肿瘤切除，肝脏右後叶切除，以及全左肝/全右肝切除等等。进一步的分析发现，开始进行比较困难的腹腔镜肝切除手术之後，还需要至少60例以上的经验累积，才能比较稳定。目前本院已完成超过200例的腹腔镜肝肿瘤切除手术，本院每年约执行100例左右的肝脏肿瘤切除手术，其中约90%以腹腔镜手术执行，手术时间约4小时，术中出血量约145ml，平均住院日为4天，术後并发症的机率极低。
安全性及优点
腹腔镜手术最显着的优点是伤口小，术後比较不痛，恢复快且住院时间也缩短，跟传统的开腹式肝切除术比较，手术时间差不多，但术中出血较少，需要输血的比例也减少，根据统计，术後并发症的发生率约为10.5%，与传统手术相当，其中与肝切除手术相关的并发症约4%(术後出血或胆汁渗漏，肝衰竭或腹水，腹腔积液)。另一个优点在於腹腔镜手术能减少术後沾粘，需要再次手术时（再次肝切除，肝脏移植等等），能减少手术时间及术中出血。
由於肝细胞癌的病患常合并有不等程度的肝硬化，而肝转移癌的病患，肝脏也常因为病患接受过各种化疗或标靶药物的治疗而受损，肝脏切除手术後，常引起术後腹水而导致各种并发症，腹腔镜手术的优点在於伤口小，保留了腹壁的完整性，与传统开腹式手术比较，腹腔镜肝切除术後并发腹水的机率较低。
对於恶性的肝脏肿瘤，以腹腔镜手术切除的治疗效果，是否等同於传统手术，这样的疑虑，根据一些大型的研究显示，腹腔镜肝切除术与传统开腹式手术比较，在肿瘤切除的边缘，术後复发，以及存活率方面，都没有显着的差异。
机械臂辅助腹腔镜肝脏切除术
近年来机械臂辅助腹腔镜手术广泛的应用在各种手术，机械臂手术系统最大的优点在於，手术器械比起传统的腹腔镜器械，可弯曲的方向与角度更多，操作更灵活，经由机械臂的辅助，手术器械的操作更稳定而且精细，加上3-D立体的影像系统，可以有更清楚的手术腹腔镜视野，能更精细的操作手术，并有效缩短学习腹腔镜手术的学习期，也可以减少医师长时间操作腹腔镜手术的疲累感。在肝脏切除手术方面，临床治疗报告使用机械臂辅助手术可以成功的完成比较高比例的复杂性肝切除术，减少转换成开腹手术的机会。
本院已引进最新的第四代机械臂手术系统（DaVinci Xi)，并成功将腹腔镜肝切除术的临床经验转为机械臂辅助肝切除术，对於复杂性的肝切除手术，能更安全的以微创方式进行。
