質子治療的成效尚待評估

美國放射腫瘤學會ASTRO (American Society of Radiation Oncology)是該領域最具權威的機構，最近發表了一篇官方聲明。大意如下，ASTRO強烈建議，質子治療必須在臨床試驗下進行，以收集臨床實證資料，以達成適用病人的治療共識。它在最後一段明白表示：質子治療在前列腺癌（攝護腺癌）的成效，尚需與其他放射治療方式做比較，例如：強度調控放射治療與近接放射治療。另外一篇近期刊登在美國國家癌症中心期刊 (Journal of the National Cancer Institute) 的論文：質子治療與強度調控放射治療對於攝護腺癌病人療效的比較，最後的結論是，質子治療除了明顯比較貴以外，跟強度調控放射治療的治療效果，沒有什麼不同。

癌症的治療涉及許多層面，生理、病理、還有心理。需要團隊醫療，不是光靠機器或是技術就能夠立刻解決的。

(2013年3月24日 作者:程緒忠_放射師  審核:鄭鴻鈞_醫師)

 

在可見之未來，

我們不會購買質子治療儀器

文/ 鄭鴻鈞醫師(放射腫瘤科主任)

   最近一週，質子放射治療的新聞廣告，讓我非常困擾。全台將有4到5個醫學中心計劃購置這台昂貴的儀器。和信治癌中心醫院是台灣唯一的癌症專科醫院，在可見的未來，我們不會購買或建造這套設備，為什麼?

在談這個議題之前，必須先瞭解美國的現況。第一、如果不治療前列腺癌（攝護腺癌），所有擁有質子放射治療儀器的醫院都會經營困難。為了生存，許多醫院聲稱「質子放射治療，可以使治療的併發症減少」。第二、去年十二月，美國國家癌症研究院雜誌(JNCI)才刊登一篇最新的研究報告，比較質子治療與現在的強度調控放射治療（IMRT）的療效，結果是在治療後6個月時，質子放射治療在泌尿系統的副作用較少，但是這個優勢在12個月時就消失不見。第三、全美流行病學監測機構(SEER)的數據庫顯示，接受質子治療的病人有較高胃腸道毒性。

質子放射治療，理論上有更緊密地和集中的光束，可能減少併發症的機會。但因能量集中的關係，質子治療對病人身體外形，器官或腫瘤瞬間位移較為敏感。因此，臨床上尚未證實質子治療較為優越。

事實上，如果我們看一下JNCI的報告，接受質子治療的病人教育程度較好，較為富裕，較為年輕，較少的合併症，及不需要抗荷爾蒙治療（病情較輕）。而接受強度調控放射治療的病人，治療範圍常包含骨盆腔淋巴結（病情較重）。所有這些因素就貢獻6個月時兩種治療副作用的差異，但這個差異在12個月就消失不見。放射治療最重要的是長期副作用，至今，我們沒有看到長期追蹤的療效報告。Loma Linda大學醫學中心使用質子放射治療已有足夠的年份(台灣也有代理商介紹病人過去治療）；只提供了短期PSA（前列腺特異抗原）控制的訊息，但沒有病人長期治療的結果。因此，沒有證據顯示，質子治療是更安全的治療。

目前，在美國哈佛大學麻州總醫院和賓州大學醫院正進行一項前瞻性隨機試驗，要回答這個問題。直到我們看到實驗結果，我們應該怎麼辦？首先，個人認為任何宣傳質子治療是更好或更少副作用的新聞或廣告，都應該在空氣中消失。我們不應該支持沒有證據的空泛言論。更重要的，病人在接受質子治療的諮詢前，應該被清楚告知，目前，沒有任何證據顯示質子放射治療能減少副作用或增加控制癌症的機會。

和信治癌中心醫院一向主張「站在病人這一邊」，提供給病人最經濟、最有效的醫療。我們支持質子治療科技的研發，期待有一天會有新型沒有副作用的儀器，來嘉惠病人。但是，目前的質子治療儀器無法解決治療中瞬間移位的問題，在尚未證實它比最新的強度調控放射治療(IMRT)更安全之前，沒有理由讓病人花更多的錢，卻接受不是最佳的治療。

 

質子治療沒有比較安全

文/ 鄭鴻鈞醫師(放射腫瘤科主任)

 

今年是醫院間的軍備競賽年。

為什麼? 因為健康保險的給付愈來愈少，醫院的生存愈來愈困難，只有引進新的醫療，才能吸引更多病人。才能有「自費」項目，以維持醫院的競爭能力。

對放射治療有深入暸解的人都知道，去年十二月中旬，歐美的各大媒體有深入且廣泛的報導，質子治療用來治療攝護腺癌（前列腺癌），除了費用昂貴以外，已經証明跟一般的放射治療（光子治療）效果類似，但可能副作用較多。（http://www.reuters.com/article/2012/12/27/us-prostate-therapy-idUSBRE8BQ0IJ20121227）

失敗的原因，主要與質子的物理特性有關。質子打入人體以後，在一定的深度會把能量釋出。因此理論上，是治療人體深部腫瘤很好的放射治療武器。但也因為這種特性，病人每天治療時，腸胃空氣多一點，膀胱的尿少一點，肌肉緊張一點，腫瘤在人體的深度就會發生變化。就可能沒有命中目標，且可能把放射能量釋放在正常組織裏，造成傷害。如果再考慮病人在治療時，呼吸的變化所產生的「腫瘤」位移，或者，腫瘤每天縮小的輻度（我在頭頸癌的研究，腫瘤每天約縮小1%，病人外形在七週的療程約改變約30%）。以現在的科技，要解決病人在治療中身體的「瞬間變形」，及治療期間的「每日變形」，仍然還有一段很長的路要走。

報載，相關醫院將選擇「六名合適患者接受免費治療，包括腦瘤、攝護腺癌各一名，肝癌、頭頸部癌各兩名。」，顯然違反人體試驗的規定；質子治療不僅可能無益，且可能對病人有害。主管機關，不得不慎。

還有其他醫院準備引進重粒子治療機，但造價更為昂貴。重粒子治療的長期治療結果，尚未有完整報告。但從質子治療的結果及前列腺癌的生物特性，重粒子治療很難有更好的治療結果。

人的天性是當對一件事不瞭解的時候，會用「金錢」去判斷其價值。以為高「貴」者優。但價錢不等於價值，質子治療在美國要美金32000元，一般強度調控放射治療只要19000元。兩者療效一樣，但質子治療以目前科技與經驗，副作用可能較多。

「新未必好，貴是一定」歐美各大媒體相繼報導質子治療「沒有更好，只有更貴」。這個消息，值得很多相信「價錢等於價值」的人深刻思考。

台灣醫院間的軍備競賽已經開始，成本效益如何?誰來買單?誰是最後的得益者?病人?醫師?醫院?還是廠商?還是另一個醫療財務「黑洞」?

 

 

肝癌質子放射治療是無用的方向

文 / 鄭鴻鈞醫師 (放射腫瘤科主任)

 

到目前為止，沒有任何嚴謹的研究資料，證明肝癌用質子治療比現有治療好。 

對於小肝癌，主要治療是手術切除，消蝕法，或酒精注射，已經取得很好的治療成果，五年存活率超過70%。沒有資料證明質子治療可以取代這些治療。

對於單一的大肝癌，主要治療還是手術切除，或想辦法用各種方法使腫瘤縮小，再手術切除。這種狀況下，質子放射治療也許可以研究看看，是否會比其它方法，例如動脈栓塞化學治療更有效的縮小腫瘤。到目前為止，也沒有證據顯示質子治療的優勢。

多發性或不能手術的肝癌病人，主要治療是動脈栓塞化學治療或標靶治療，治療後主要的復發型態是肝內多處轉移或是全身轉移。這些都不是質子放射治療（一種局部治療）可以解決的醫學難題。

質子的物理特性，在打入人體以後，會集中在一定的深度會把能量釋出。因此，理論上可以減少副作用。但也因這種特性，對於放射治療中，腫瘤的「瞬間移位」，及放射治療期間，每日腫瘤縮小造成的「時間變形」更為敏感，有可能沒有命中目標，或誤擊正常組織。因此，病人如果加入這類的人體試驗計劃，不可只知其可能帶來的好處，而不知可能帶來的風險。

日本的第二階段研究(phase II）顯示（註解一），質子放射治療後，雖然局部控制率雖然達到80-90%，但五年存活率只有20%。對於肝功能良好且只有單一腫瘤的病人，五年存活率只有50%，遠低於現在的手術切除成果。分析病人死亡原因主要還是轉移及肝功能衰竭。期待質子放射治療可以解決肝癌難題的人，可能要大大失望了。

對於病人，這也是我寫這篇文章的主要目的，我期待，他們可以收到足夠且正確的資訊，在他們面臨生命中最艱難的時刻，作正確的決定。

註解一：第二階段研究(phase II）是醫學研究的第二階段，主要在測試新療法的療效及副作用。如果成效良好，就會進入第三階段研究。這時就要比較新療法跟現有療法的差異。以目前質子放射治療對肝癌的成效，進入第三階段研究，大概不會有重大的醫學突破。

 

冷看「癌症產業商品發表會」

文/ 保羅

 

癌症病人有一個「夢想」，就是有一天早上睡醒，發現自己是一個沒病、健康的人，得什麼癌症只是一場惡夢。這個「夢想」雖然奢求，但是卻那麼「具體」，具體到只要有人說可以幫忙「美夢成真」，即使明知可能只是廣告，只是網路流傳的垃圾信件，抑或只是「癌症產業」的商品發表會，癌症病人也會以最莊嚴的姿態去傾聽，並且寄以厚望。

最令人不解的是，像這樣獨門偏方、民俗食療的抗癌、防癌消息滿天飛之際，癌症病人據以詢問醫生，卻往往只見他們嗤之以鼻，大加數落，而且病人抱著「美夢」愣在一旁，愧感自己問了笨問題；至於治癌一有昂貴的新科技、新療法，因為這些醫療「商品」可能成為醫院生存的「大補丸」，醫界的態度反而弔詭，噤聲不語，少人願意去說「公道話」，為病人詳細解釋新科技的利弊及個別的適用性，以免擋人財路，也說不定哪天還要擋到自己的財路呢！

前幾天，報載台灣的醫院已經要推出「質子治療」，顯然又給癌症病人一個「美夢」。不是嗎？都生死交關了，「人家50億都敢投資了，難不成還會訛我們悲苦的病家一個療程區區30萬嗎？」沒錯，就要大家都這樣想，都願意自費治療，病家覺得自己為病人使上最大的力氣而感到欣慰；醫院出了主意讓家屬開心也賺了荷包，當然更滿意。豈只「質子治療」，以前CT掃瞄不也從8切、16切，一直追到512切；就像數位相機，以前的200萬畫素已經夠用了，又不洗成相片，現在每一台都上千萬畫素，只會空占記憶體，用處其實不大。

癌症醫療「產業化」，最無辜的就是癌症病人。即使不能完全了解在醫院的「軍備競賽」下，自己是否真能得到幫助，不過，您讀一讀以下這段話，或可大致了然於胸：

「癌症史是集合人類聰明才智、彈性與毅力的傳奇，但也是交織了人類傲慢、顢頇和誤解的故事。穆克吉細數幾世紀以來的發現、挫折、勝利和死亡；透過前輩和同僚的眼光，細述人類如何集眾人之智慧，對抗一個三十年前人們以為可以輕易征服的勁敵，但如今世人才發現，這個敵人不僅資源無限，實力也很強大。」

這是《萬病之王》(The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer, 時報出版)封底上的一段話，作者穆克吉(Siddhartha Mukherjee )因本書榮獲2011年非文學類普立茲獎。這本書有本院黃達夫院長作序。

癌症史可能是醫學史上最「慘烈」的一頁，這個「敵人」顯然不但沒有被聰明的科學家打敗，WHO 1月報告癌症每年造成約760萬人死亡(2008年），2030年全球因癌症死亡將超過1310萬人，20年後有一倍的人無法倖免於難。為什麼集全球的智慧都不能真正抵抗癌症，它甚至越來越囂張呢？原來癌症的治療太複雜了，因為人的聰明有限，用來抗癌的「武器」都太傷害了，也許有效，但造成的副作用，常讓體弱的病人未蒙其利先受其害。

穆克吉在書中引述庫希那(Rose Kushner)的一段話(《萬病之王》頁213)說：「沒有幾個醫師會關心到癌症治療所帶來的許多副作用……在美國，禿頭、惡心嘔吐、下痢、血管阻塞、財務問題、婚姻破裂、兒童心理失調、性欲喪失、缺乏自尊，和身體形象都是護士的事。」(Few doctors in this country seem to be involved with the non-life-threatening side effects of cancer therapy. . . . In the United States, baldness, nausea and vomiting, diarrhea, clogged veins, financial problems, broken marriages, disturbed children, loss of libido, loss of self-esteem, and body image arenurses’ turf.) 庫希那是一位非常著名的新聞記者，在她從乳腺癌倖存下來後，畢生奉獻於乳癌教育的推廣。她列出來這些醫師「推給」護士的事，每一項都關係著癌症病人的生與死、生活品質與人生價值。

穆克吉並且引述Anna Deaver Smith在《讓我安靜地悲傷》(Let Me Down Easy)裡的一句話：「癌症治療就像以杖打狗以去除牠的跳蚤一樣。」(Cancer therapy is like beating the dog with a stick to get rid of his fleas.)非但沒有把狗身上的跳蚤趕走，因為木杖太粗魯，因為出手過重，把狗給打死的事反而時有所聞。

的確，癌症病人要活下來，並且要活得有品質、有尊嚴，他的問題真的是如狗身上的跳蚤那般多。我們要不住地禱告，因為上帝到現在才給我們粗粗的木杖當武器去趕跳蚤。這也正是認真的癌症專科醫院上上下下為什麼工作得這麼辛苦的原因。

說到這裡，您還會特別相信一部像「質子」這麼天價的機器，就可以做多少事，靠它就可以神奇地打敗癌症嗎？