质子治疗的成效尚待评估

美国放射肿瘤学会ASTRO (American Society of Radiation Oncology)是该领域最具权威的机构，最近发表了一篇官方声明。大意如下，ASTRO强烈建议，质子治疗必须在临床试验下进行，以收集临床实证资料，以达成适用病人的治疗共识。它在最後一段明白表示：质子治疗在前列腺癌（摄护腺癌）的成效，尚需与其他放射治疗方式做比较，例如：强度调控放射治疗与近接放射治疗。另外一篇近期刊登在美国国家癌症中心期刊 (Journal of the National Cancer Institute) 的论文：质子治疗与强度调控放射治疗对於摄护腺癌病人疗效的比较，最後的结论是，质子治疗除了明显比较贵以外，跟强度调控放射治疗的治疗效果，没有什麽不同。

癌症的治疗涉及许多层面，生理、病理、还有心理。需要团队医疗，不是光靠机器或是技术就能够立刻解决的。

(2013年3月24日 作者:程绪忠_放射师  审核:郑鸿钧_医师)

 

在可见之未来，

我们不会购买质子治疗仪器

文/ 郑鸿钧医师(放射肿瘤科主任)

   最近一周，质子放射治疗的新闻广告，让我非常困扰。全台将有4到5个医学中心计划购置这台昂贵的仪器。和信治癌中心医院是台湾唯一的癌症专科医院，在可见的未来，我们不会购买或建造这套设备，为什麽?

在谈这个议题之前，必须先了解美国的现况。第一、如果不治疗前列腺癌（摄护腺癌），所有拥有质子放射治疗仪器的医院都会经营困难。为了生存，许多医院声称「质子放射治疗，可以使治疗的并发症减少」。第二、去年十二月，美国国家癌症研究院杂志(JNCI)才刊登一篇最新的研究报告，比较质子治疗与现在的强度调控放射治疗（IMRT）的疗效，结果是在治疗後6个月时，质子放射治疗在泌尿系统的副作用较少，但是这个优势在12个月时就消失不见。第三、全美流行病学监测机构(SEER)的数据库显示，接受质子治疗的病人有较高胃肠道毒性。

质子放射治疗，理论上有更紧密地和集中的光束，可能减少并发症的机会。但因能量集中的关系，质子治疗对病人身体外形，器官或肿瘤瞬间位移较为敏感。因此，临床上尚未证实质子治疗较为优越。

事实上，如果我们看一下JNCI的报告，接受质子治疗的病人教育程度较好，较为富裕，较为年轻，较少的合并症，及不需要抗荷尔蒙治疗（病情较轻）。而接受强度调控放射治疗的病人，治疗范围常包含骨盆腔淋巴结（病情较重）。所有这些因素就贡献6个月时两种治疗副作用的差异，但这个差异在12个月就消失不见。放射治疗最重要的是长期副作用，至今，我们没有看到长期追踪的疗效报告。Loma Linda大学医学中心使用质子放射治疗已有足够的年份(台湾也有代理商介绍病人过去治疗）；只提供了短期PSA（前列腺特异抗原）控制的讯息，但没有病人长期治疗的结果。因此，没有证据显示，质子治疗是更安全的治疗。

目前，在美国哈佛大学麻州总医院和宾州大学医院正进行一项前瞻性随机试验，要回答这个问题。直到我们看到实验结果，我们应该怎麽办？首先，个人认为任何宣传质子治疗是更好或更少副作用的新闻或广告，都应该在空气中消失。我们不应该支持没有证据的空泛言论。更重要的，病人在接受质子治疗的谘询前，应该被清楚告知，目前，没有任何证据显示质子放射治疗能减少副作用或增加控制癌症的机会。

和信治癌中心医院一向主张「站在病人这一边」，提供给病人最经济、最有效的医疗。我们支持质子治疗科技的研发，期待有一天会有新型没有副作用的仪器，来嘉惠病人。但是，目前的质子治疗仪器无法解决治疗中瞬间移位的问题，在尚未证实它比最新的强度调控放射治疗(IMRT)更安全之前，没有理由让病人花更多的钱，却接受不是最佳的治疗。

 

质子治疗没有比较安全

文/ 郑鸿钧医师(放射肿瘤科主任)

 

今年是医院间的军备竞赛年。

为什麽? 因为健康保险的给付愈来愈少，医院的生存愈来愈困难，只有引进新的医疗，才能吸引更多病人。才能有「自费」项目，以维持医院的竞争能力。

对放射治疗有深入了解的人都知道，去年十二月中旬，欧美的各大媒体有深入且广泛的报导，质子治疗用来治疗摄护腺癌（前列腺癌），除了费用昂贵以外，已经证明跟一般的放射治疗（光子治疗）效果类似，但可能副作用较多。（http://www.reuters.com/article/2012/12/27/us-prostate-therapy-idUSBRE8BQ0IJ20121227）

失败的原因，主要与质子的物理特性有关。质子打入人体以後，在一定的深度会把能量释出。因此理论上，是治疗人体深部肿瘤很好的放射治疗武器。但也因为这种特性，病人每天治疗时，肠胃空气多一点，膀胱的尿少一点，肌肉紧张一点，肿瘤在人体的深度就会发生变化。就可能没有命中目标，且可能把放射能量释放在正常组织里，造成伤害。如果再考虑病人在治疗时，呼吸的变化所产生的「肿瘤」位移，或者，肿瘤每天缩小的辐度（我在头颈癌的研究，肿瘤每天约缩小1%，病人外形在七周的疗程约改变约30%）。以现在的科技，要解决病人在治疗中身体的「瞬间变形」，及治疗期间的「每日变形」，仍然还有一段很长的路要走。

报载，相关医院将选择「六名合适患者接受免费治疗，包括脑瘤、摄护腺癌各一名，肝癌、头颈部癌各两名。」，显然违反人体试验的规定；质子治疗不仅可能无益，且可能对病人有害。主管机关，不得不慎。

还有其他医院准备引进重粒子治疗机，但造价更为昂贵。重粒子治疗的长期治疗结果，尚未有完整报告。但从质子治疗的结果及前列腺癌的生物特性，重粒子治疗很难有更好的治疗结果。

人的天性是当对一件事不了解的时候，会用「金钱」去判断其价值。以为高「贵」者优。但价钱不等於价值，质子治疗在美国要美金32000元，一般强度调控放射治疗只要19000元。两者疗效一样，但质子治疗以目前科技与经验，副作用可能较多。

「新未必好，贵是一定」欧美各大媒体相继报导质子治疗「没有更好，只有更贵」。这个消息，值得很多相信「价钱等於价值」的人深刻思考。

台湾医院间的军备竞赛已经开始，成本效益如何?谁来买单?谁是最後的得益者?病人?医师?医院?还是厂商?还是另一个医疗财务「黑洞」?

 

 

肝癌质子放射治疗是无用的方向

文 / 郑鸿钧医师 (放射肿瘤科主任)

 

到目前为止，没有任何严谨的研究资料，证明肝癌用质子治疗比现有治疗好。 

对於小肝癌，主要治疗是手术切除，消蚀法，或酒精注射，已经取得很好的治疗成果，五年存活率超过70%。没有资料证明质子治疗可以取代这些治疗。

对於单一的大肝癌，主要治疗还是手术切除，或想办法用各种方法使肿瘤缩小，再手术切除。这种状况下，质子放射治疗也许可以研究看看，是否会比其它方法，例如动脉栓塞化学治疗更有效的缩小肿瘤。到目前为止，也没有证据显示质子治疗的优势。

多发性或不能手术的肝癌病人，主要治疗是动脉栓塞化学治疗或标靶治疗，治疗後主要的复发型态是肝内多处转移或是全身转移。这些都不是质子放射治疗（一种局部治疗）可以解决的医学难题。

质子的物理特性，在打入人体以後，会集中在一定的深度会把能量释出。因此，理论上可以减少副作用。但也因这种特性，对於放射治疗中，肿瘤的「瞬间移位」，及放射治疗期间，每日肿瘤缩小造成的「时间变形」更为敏感，有可能没有命中目标，或误击正常组织。因此，病人如果加入这类的人体试验计划，不可只知其可能带来的好处，而不知可能带来的风险。

日本的第二阶段研究(phase II）显示（注解一），质子放射治疗後，虽然局部控制率虽然达到80-90%，但五年存活率只有20%。对於肝功能良好且只有单一肿瘤的病人，五年存活率只有50%，远低於现在的手术切除成果。分析病人死亡原因主要还是转移及肝功能衰竭。期待质子放射治疗可以解决肝癌难题的人，可能要大大失望了。

对於病人，这也是我写这篇文章的主要目的，我期待，他们可以收到足够且正确的资讯，在他们面临生命中最艰难的时刻，作正确的决定。

注解一：第二阶段研究(phase II）是医学研究的第二阶段，主要在测试新疗法的疗效及副作用。如果成效良好，就会进入第三阶段研究。这时就要比较新疗法跟现有疗法的差异。以目前质子放射治疗对肝癌的成效，进入第三阶段研究，大概不会有重大的医学突破。

 

冷看「癌症产业商品发表会」

文/ 保罗

 

癌症病人有一个「梦想」，就是有一天早上睡醒，发现自己是一个没病、健康的人，得什麽癌症只是一场恶梦。这个「梦想」虽然奢求，但是却那麽「具体」，具体到只要有人说可以帮忙「美梦成真」，即使明知可能只是广告，只是网路流传的垃圾信件，抑或只是「癌症产业」的商品发表会，癌症病人也会以最庄严的姿态去倾听，并且寄以厚望。

最令人不解的是，像这样独门偏方、民俗食疗的抗癌、防癌消息满天飞之际，癌症病人据以询问医生，却往往只见他们嗤之以鼻，大加数落，而且病人抱着「美梦」愣在一旁，愧感自己问了笨问题；至於治癌一有昂贵的新科技、新疗法，因为这些医疗「商品」可能成为医院生存的「大补丸」，医界的态度反而吊诡，噤声不语，少人愿意去说「公道话」，为病人详细解释新科技的利弊及个别的适用性，以免挡人财路，也说不定哪天还要挡到自己的财路呢！

前几天，报载台湾的医院已经要推出「质子治疗」，显然又给癌症病人一个「美梦」。不是吗？都生死交关了，「人家50亿都敢投资了，难不成还会讹我们悲苦的病家一个疗程区区30万吗？」没错，就要大家都这样想，都愿意自费治疗，病家觉得自己为病人使上最大的力气而感到欣慰；医院出了主意让家属开心也赚了荷包，当然更满意。岂只「质子治疗」，以前CT扫瞄不也从8切、16切，一直追到512切；就像数位相机，以前的200万画素已经够用了，又不洗成相片，现在每一台都上千万画素，只会空占记忆体，用处其实不大。

癌症医疗「产业化」，最无辜的就是癌症病人。即使不能完全了解在医院的「军备竞赛」下，自己是否真能得到帮助，不过，您读一读以下这段话，或可大致了然於胸：

「癌症史是集合人类聪明才智、弹性与毅力的传奇，但也是交织了人类傲慢、颟顸和误解的故事。穆克吉细数几世纪以来的发现、挫折、胜利和死亡；透过前辈和同僚的眼光，细述人类如何集众人之智慧，对抗一个三十年前人们以为可以轻易征服的劲敌，但如今世人才发现，这个敌人不仅资源无限，实力也很强大。」

这是《万病之王》(The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer, 时报出版)封底上的一段话，作者穆克吉(Siddhartha Mukherjee )因本书荣获2011年非文学类普立兹奖。这本书有本院黄达夫院长作序。

癌症史可能是医学史上最「惨烈」的一页，这个「敌人」显然不但没有被聪明的科学家打败，WHO 1月报告癌症每年造成约760万人死亡(2008年），2030年全球因癌症死亡将超过1310万人，20年後有一倍的人无法幸免於难。为什麽集全球的智慧都不能真正抵抗癌症，它甚至越来越嚣张呢？原来癌症的治疗太复杂了，因为人的聪明有限，用来抗癌的「武器」都太伤害了，也许有效，但造成的副作用，常让体弱的病人未蒙其利先受其害。

穆克吉在书中引述库希那(Rose Kushner)的一段话(《万病之王》页213)说：「没有几个医师会关心到癌症治疗所带来的许多副作用……在美国，秃头、恶心呕吐、下痢、血管阻塞、财务问题、婚姻破裂、儿童心理失调、性欲丧失、缺乏自尊，和身体形象都是护士的事。」(Few doctors in this country seem to be involved with the non-life-threatening side effects of cancer therapy. . . . In the United States, baldness, nausea and vomiting, diarrhea, clogged veins, financial problems, broken marriages, disturbed children, loss of libido, loss of self-esteem, and body image arenurses’ turf.) 库希那是一位非常着名的新闻记者，在她从乳腺癌幸存下来後，毕生奉献於乳癌教育的推广。她列出来这些医师「推给」护士的事，每一项都关系着癌症病人的生与死、生活品质与人生价值。

穆克吉并且引述Anna Deaver Smith在《让我安静地悲伤》(Let Me Down Easy)里的一句话：「癌症治疗就像以杖打狗以去除牠的跳蚤一样。」(Cancer therapy is like beating the dog with a stick to get rid of his fleas.)非但没有把狗身上的跳蚤赶走，因为木杖太粗鲁，因为出手过重，把狗给打死的事反而时有所闻。

的确，癌症病人要活下来，并且要活得有品质、有尊严，他的问题真的是如狗身上的跳蚤那般多。我们要不住地祷告，因为上帝到现在才给我们粗粗的木杖当武器去赶跳蚤。这也正是认真的癌症专科医院上上下下为什麽工作得这麽辛苦的原因。

说到这里，您还会特别相信一部像「质子」这麽天价的机器，就可以做多少事，靠它就可以神奇地打败癌症吗？