高費用的癌症新藥何時可以納入健保?

 (朱玉芬攝)

健保署正在努力讓高費用的癌症新藥納入保險

文／陳昭姿 (藥學進階教育中心主任）

健保署回應了病友連署

  「台灣病友聯盟」在台灣公共政策網路參與平台上，成功的完成連署，提出「拯救癌症病患，加速癌症免疫療法在2018年納入健保給付」。針對這項連署，健保署已經提出相關回應，並納入2018年10月份『全民健保藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議』議程中，交付全國各相關代表開始進行實質討論。

    為了加速全球研發成功的新藥納入台灣健保，包括最受民眾期待之一的癌症新藥，經過近兩年的多方協商與努力，健保署提出『高費用癌藥送審原則』以及『藥品給付協議』兩個方案，兩方案皆已在數月前通過上述藥物共同擬訂會議，經過三十天的公告期，目前已經正式生效，後續緊接的就是個別新藥的實質內容討論。

加速新藥納入健保的彈性方案

    有關『藥品給付協議』的精神是，在隨時可上網查詢的台灣健保支付價下，根據雙方事先協議的內容，藥廠需適時償還部份藥品款項。也就是，允許廠商保有可接受，可公開的掛牌價，此舉或許有利行銷其他國家，但是健保署的實際付出，會比檯面上支付價少。這項廠商還款的基礎，原則上分為「療效方案」與「財務方案」兩種。關於財務方案，支出費用超出一定金額時，需有一定比例的還款，相對容易理解；但是根據病人的療效反應來還款的部分，困難度與挑戰性相對較高。

    這是一種『療效風險分擔』觀念，某些國家已經部分採用，但實際內容多不公開，因為各國多認同這是屬於商業機密。療效風險分擔觀念具有一定合理性，但目前的方案組合是多元的，對個別病人，不一定是確認有療效反應才付錢，也未必療效不理想不顯著一定不付錢，因為臨床上病人的預後情況受到許多因素影響。至於參考指標之一，活的久與活的好與否，目前評比標準是先根據當初各新藥上市前的臨床試驗結果，但是未來，健保署也保留了參考台灣病人實際使用的結果來做修正的相關條款。

新藥治療成效責任的判斷歸屬

    此外，新藥的臨床試驗是由醫師擔任主持人，科學設計嚴謹，並需經人體試驗委員會同意。臨床試驗的結果與詮釋，皆發表在醫學期刊。其次，藥品是醫師治療病人的武器之一，為特定病人做專業選擇，密切監控可能的副作用，定期測量藥品是否對病人發揮療效，這是產品以外的專業照顧，屬於醫療團隊的責任。因此，藥品療效的責任承擔比重，包括藥廠對其投資研發產品期待獲利的部分，以及直接照顧病人的醫療團隊的責任部分，例如治療的選擇與過程監測，都是必須探討的問題。整體而言，一方面，我們需要醫學領域不斷有人投資創新去克服瓶頸或困境；另一方面，我們也期待醫療團隊不斷吸取新知，適度運用新藥新科技來於照顧病人，兩方面缺一不可。

    然而，現實的情況下，醫界的壓力在於醫療需求不斷增加，醫療費用持續高漲，他們以有限的時間與人力，照顧各種病人，承擔醫療風險。難怪某些醫界人士會某個程度抗拒高價新藥的引進，因為如此讓他們的服務點值繼續惡化，也就是，在健保的總額制度下，醫療院所提供一元的服務，得不到一元的給付，目前經常是落在在八毛或更低的情況。加上明年開始，住院醫師將納入勞基法，未來逐年也會包括主治醫師，各醫院的運作成本預期不斷上升，這是年年協商的醫療費用調整速度所不及的。

讓新藥新科技嘉惠台灣民眾的多贏策略

    參與健保新藥審議工作多年，為了創造病醫藥多贏，更為了全民受惠的健保可以永續，我個人主張，所有利害關係人應共同承受日新月異的醫療科技服務所帶來的財務負擔。健保署需要善用保費，並嚴格監督與處置濫用、誤用、錯用等；醫療院所應回到初衷，以自給自足，而非以營利為目標，否則很容易被視為與營利廠商同級；民眾與病人應該面對醫療需求與費用高漲的事實，共體時艱，開始思考是否接受小病症自我付費，大病症由國家照顧，必要時，甚至要考慮接受部份負擔醫療費用的可能性。另外，我們也期待政府或醫界協助，盡速啟動探討各種商業保險對健保給付外的資源挹注的可能性。