高费用的癌症新药何时可以纳入健保?

 (朱玉芬摄)

健保署正在努力让高费用的癌症新药纳入保险

文／陈昭姿 (药学进阶教育中心主任）

健保署回应了病友连署

  「台湾病友联盟」在台湾公共政策网路参与平台上，成功的完成连署，提出「拯救癌症病患，加速癌症免疫疗法在2018年纳入健保给付」。针对这项连署，健保署已经提出相关回应，并纳入2018年10月份『全民健保药物给付项目及支付标准共同拟订会议』议程中，交付全国各相关代表开始进行实质讨论。

    为了加速全球研发成功的新药纳入台湾健保，包括最受民众期待之一的癌症新药，经过近两年的多方协商与努力，健保署提出『高费用癌药送审原则』以及『药品给付协议』两个方案，两方案皆已在数月前通过上述药物共同拟订会议，经过三十天的公告期，目前已经正式生效，後续紧接的就是个别新药的实质内容讨论。

加速新药纳入健保的弹性方案

    有关『药品给付协议』的精神是，在随时可上网查询的台湾健保支付价下，根据双方事先协议的内容，药厂需适时偿还部份药品款项。也就是，允许厂商保有可接受，可公开的挂牌价，此举或许有利行销其他国家，但是健保署的实际付出，会比台面上支付价少。这项厂商还款的基础，原则上分为「疗效方案」与「财务方案」两种。关於财务方案，支出费用超出一定金额时，需有一定比例的还款，相对容易理解；但是根据病人的疗效反应来还款的部分，困难度与挑战性相对较高。

    这是一种『疗效风险分担』观念，某些国家已经部分采用，但实际内容多不公开，因为各国多认同这是属於商业机密。疗效风险分担观念具有一定合理性，但目前的方案组合是多元的，对个别病人，不一定是确认有疗效反应才付钱，也未必疗效不理想不显着一定不付钱，因为临床上病人的预後情况受到许多因素影响。至於参考指标之一，活的久与活的好与否，目前评比标准是先根据当初各新药上市前的临床试验结果，但是未来，健保署也保留了参考台湾病人实际使用的结果来做修正的相关条款。

新药治疗成效责任的判断归属

    此外，新药的临床试验是由医师担任主持人，科学设计严谨，并需经人体试验委员会同意。临床试验的结果与诠释，皆发表在医学期刊。其次，药品是医师治疗病人的武器之一，为特定病人做专业选择，密切监控可能的副作用，定期测量药品是否对病人发挥疗效，这是产品以外的专业照顾，属於医疗团队的责任。因此，药品疗效的责任承担比重，包括药厂对其投资研发产品期待获利的部分，以及直接照顾病人的医疗团队的责任部分，例如治疗的选择与过程监测，都是必须探讨的问题。整体而言，一方面，我们需要医学领域不断有人投资创新去克服瓶颈或困境；另一方面，我们也期待医疗团队不断吸取新知，适度运用新药新科技来於照顾病人，两方面缺一不可。

    然而，现实的情况下，医界的压力在於医疗需求不断增加，医疗费用持续高涨，他们以有限的时间与人力，照顾各种病人，承担医疗风险。难怪某些医界人士会某个程度抗拒高价新药的引进，因为如此让他们的服务点值继续恶化，也就是，在健保的总额制度下，医疗院所提供一元的服务，得不到一元的给付，目前经常是落在在八毛或更低的情况。加上明年开始，住院医师将纳入劳基法，未来逐年也会包括主治医师，各医院的运作成本预期不断上升，这是年年协商的医疗费用调整速度所不及的。

让新药新科技嘉惠台湾民众的多赢策略

    参与健保新药审议工作多年，为了创造病医药多赢，更为了全民受惠的健保可以永续，我个人主张，所有利害关系人应共同承受日新月异的医疗科技服务所带来的财务负担。健保署需要善用保费，并严格监督与处置滥用、误用、错用等；医疗院所应回到初衷，以自给自足，而非以营利为目标，否则很容易被视为与营利厂商同级；民众与病人应该面对医疗需求与费用高涨的事实，共体时艰，开始思考是否接受小病症自我付费，大病症由国家照顾，必要时，甚至要考虑接受部份负担医疗费用的可能性。另外，我们也期待政府或医界协助，尽速启动探讨各种商业保险对健保给付外的资源挹注的可能性。