按照臨床診治準則照顧病人

 圖：朱玉芬攝

文／蔡繼志顧問

癌症醫院設有功能團隊

       和信醫院從開院起，就建立癌症團隊來照顧癌症病人。團隊成員包含不同科別醫師,護理師,與其他醫事人員。我們鼓勵任何醫事人員參與多種癌症團隊，以便互相了解，達到合作的成效。癌症是複雜的疾病,需要多科醫療人員共同討論,才能讓病人得到最準確的診斷與最適當的醫療決策。和信醫院目前有超過20個多科整合的醫療團隊，照顧超過30種癌症疾病，包含少見的兒童癌症。第一位接觸病人的醫師，無論科別，如果病人需要團隊參與，都會提到團隊討論；在討論過程當中，各科人員也會互相學習。其他病人情況如併發症，復發或其他困難問題，也會提到團隊討論。

       功能團隊定期開會,大部分是每星期一次。負責的主治醫師會提出需要討論的病人，包括新的癌症病人與其他例如復發的病人。出席的醫護人員,參考最新的、有實證的醫療訊息,以及學術界已經有共識的醫療診治準則，經過討論後,大家集思廣益做出最適宜病人的診斷或治療計劃。主治醫師會按照討論的結果，告知病人及家屬，尊重與採納他們的意見後,便進行治療計劃。通常，依據如此有序地思考過程，病人都會得到現今醫療所能提供最適之照顧。

       曾在其他醫院診斷或治療的癌症病人,有時會到和信尋求第二意見。我們的功能團隊會討論這些病人後續的診治計畫。例如，有位乳癌病人在他院接受乳房局部手術後，疾病復發。依照臨床診治準則，第二次開刀應當考量全乳房切除手術；但她的醫師又進行局部手術，結果沒能完全切除癌細胞。病人到我們醫院諮詢時，醫師建議作全乳房手術，結果讓病人接受了第三次手術。另外一位婦癌病人在他院被發現有十幾公分的腫瘤，疑是卵巢癌。按照臨床診治準則，這位病人應當要接受傳統的開腹手術，才能安全地完全切除腫瘤。但是他院醫師選擇做小傷口的腹腔鏡手術，沒能完全清除癌細胞，這位病人一年後癌症復發,腫瘤也是十幾公分左右，再加上一些擴散開來的腫塊。婦癌團隊討論後，建議做第二次腹部手術，然而第二次手術會比較困難，也沒有把握是否能夠清除癌症，因此病人的預後不很樂觀。這些失敗的經驗告訴我們，癌症的首次治療，應當要遵循公認的有證據的臨床診治準則，才能得到最優化的預後。

臨床診治準則的定義

       依照國際醫院評鑑聯合委員會 (Joint Commission International，JCI) 的定義，臨床診治準則是一個系統性的陳述，目的是幫助醫事人員和病人針對特定的臨床疾病，包括癌症，選擇適當的醫療處置。醫事人員對所有諮詢步驟，例如要詢問的醫療問題，要執行的理學檢查，開立的實驗室檢查，以及對病況的評估與處理方式，都有一定的規範。臨床診治準則的制定及使用，是以醫學證據為基礎；並得到相關醫學專業學會，公共或私人組織，政府機構或其他權威的認可。

臨床診治準則的構造

       臨床診治準則的呈現，一般是採用樹支分叉型的構造，如此一目了然，讓醫事人員很方便地使用。每一個分叉就會指向不同方向的診斷或治療，而後得到最適當的結果。一個可以參考的臨床診治準則的構造如附圖。為了詳細的解釋每一個步驟，可以附加文字敘述或證據的來源，證據的強度，以便有效的詮釋這些選項。

       有時因為有多種醫學證據，某些診治步驟可以有多種選擇。這些多種的選擇有不同強度的醫學證據，提供醫事人員與病人做參考，經討論後，做出適當的選擇。

      依照美國國家綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）的定義，診治步驟的證據基礎可以分成四類:

第1類：根據最高級別的證據，有統一的NCCN共識，一致認為這項醫療步驟是恰當的。
第2A類：根據較低級別的證據，有統一的NCCN共識，一致認為這項醫療步驟是恰當的。
第2B類：根據較低級別的證據，NCCN的共識，多數專家認為這項醫療步驟是恰當的。
第3類：根據任何級別的證據，NCCN存在重大分歧，認為這項醫療步驟是恰當的。

      除非另有說明，否則所有NCCN建議均為2A類。

臨床診治準則的運用

        臨床診治準則的一些步驟，因為醫療發生地點不同，醫療保險機構給付與否，醫療資源在當地是否存在，或病人種族基因的特異性等，這些因素都會改變或影響醫療準則步驟的執行。同時，病人與病人家屬的意見，也要討論與尊重，然後做出最後的醫療決定。因此，醫療準則的步驟改變會有諸多的理由,都要詳細記錄在病歷上。

       因為醫療研究的持續進步, 臨床診治準則需要定期修改。一般的要求是至少每年要檢視或修改，如果有新的醫療證據，可以隨時改善。醫療團隊要共同討論臨床診治準則，考量新的證據，才通過臨床診治準則的修改；新的臨床診治準則要經過醫院機構主管的簽核，才能生效。
臨床診治準則的每一步驟,都要以醫學證據做基礎，這些證據都有改善病人生活品質，預後或存活的結果。因此臨床診治準則的全面性與忠實地執行，會在現實醫療環境裡，讓病人得到最優質的照顧。

 圖：朱玉芬攝

臨床診治準則之發展

       美國國家醫學研究所 (Institute of Medicine)的臨床診治準則委員會，於2011年提出八項製定臨床診治準則的標準。 這些標準反映了最新文獻，專家共識和公眾的意見。 委員會建議所有準則都要符合這些標準如下述：

•透明度的建立;
•利益衝突的管理;
•準則制定小組的成員;
•準則要符合系統評價要求;
•醫療證據的建立與評級;
•醫療建議的闡述; 
•外部審查; 
•定期更新。

從何處尋找臨床診治準則

       國際準則數據庫(The Guidelines International Network database)在數年前，就擁有來自39個國家的3,700多項臨床醫療準則。 此外，美國的國家準則信息交換中心（National Guideline Clearing House ）也擁有近2,700條準則。台灣雖然有自己的醫學學會與機構，也制定中文醫療準則，但數量或品質還是沒有國際醫療準則的多樣性。

       NCCN是27個美國主要癌症中心的聯盟，也是癌症臨床診治準則的寶庫。

       NCCN是一個致力於病人照護，研究和教育的非營利性聯盟，由美國主要癌症中心組成，於1995年誕生，最初的使命是以制定癌症的治療準則為目標，擁有13個成員機構，後來擴充為目前的27個會員。這些會員都是美國赫赫有名的癌症醫療機構，包括 Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York，The University of Texas MD Anderson Cancer Center in Houston, Texas等。目前聯盟的目標是確保提供美國癌症病人高質量，高效益的癌症診治服務。 NCCN是美國國家癌症計劃的開發者和推動者，促進所屬成員機構在教育，研究和照顧病人的使命。

       1996年，NCCN針對以下疾病類型，首次發布臨床診治準則（NCCN準則®）：急性白血病，乳癌，結腸癌，肺癌，卵巢癌，兒科，前列腺癌和直腸癌。2010年9月，NCCN出版了供病人使用的病人準則。2016年，NCCN以移動應用程序格式提供病人準則。和信醫院已經得到NCCN授權，以我們自己發展的癌症臨床診治準則為主體，再參考NCCN的準則，修改成符合最新癌症診治標準的診治方針。

臨床診治準則的執行

       臨床診治準則的公開化與透明化，有助病人與醫護人員的互動與互信。當癌症團隊討論病人的病情時，護理和其他醫事人員可以檢視正確的臨床診治準則是否被執行。同樣地，病人與病人家屬也可用行動版的NCCN臨床診治準則，與醫師或護理人員溝通討論，而後達成最適宜病人的醫療照顧。這種多方面的，多人員的互動，且以有醫療證據為基礎的準則為導向，預期癌症病人的診治會有最恰當的過程與結果。

       JCI於2002年推出個別疾病認證計劃 (Disease Specific Certification Program) 到今年為止，美國已有3,198個認證計劃通過，包含101個疾病，例如癌症，急性心肌梗，慢性腎病，糖尿病等。聯合委員會也將同樣的個別疾病認證計劃，推展到全世界，期望醫療機構在治療重大疾病時，以有醫療證據為基礎的臨床診治準則來照顧病人。

 圖：華健淵攝

結語

       當遇到重大疾病如癌症時，病人有權要求醫療機構或醫師提供臨床診治準則的訊息，並確認臨床診治準則的可信賴性，包括來源，最新版，使用遵從率，品質監控率以及病人存活率等數據。如果醫療機構不能滿足這些需求，病人應當尋求其他醫療機構的服務。只有病人期待且提出這樣的要求，醫療機構才會被鞭策走向持續進步的路程。