按照临床诊治准则照顾病人

 图：朱玉芬摄

文／蔡继志顾问

癌症医院设有功能团队

       和信医院从开院起，就建立癌症团队来照顾癌症病人。团队成员包含不同科别医师,护理师,与其他医事人员。我们鼓励任何医事人员参与多种癌症团队，以便互相了解，达到合作的成效。癌症是复杂的疾病,需要多科医疗人员共同讨论,才能让病人得到最准确的诊断与最适当的医疗决策。和信医院目前有超过20个多科整合的医疗团队，照顾超过30种癌症疾病，包含少见的儿童癌症。第一位接触病人的医师，无论科别，如果病人需要团队参与，都会提到团队讨论；在讨论过程当中，各科人员也会互相学习。其他病人情况如并发症，复发或其他困难问题，也会提到团队讨论。

       功能团队定期开会,大部分是每星期一次。负责的主治医师会提出需要讨论的病人，包括新的癌症病人与其他例如复发的病人。出席的医护人员,参考最新的、有实证的医疗讯息,以及学术界已经有共识的医疗诊治准则，经过讨论後,大家集思广益做出最适宜病人的诊断或治疗计划。主治医师会按照讨论的结果，告知病人及家属，尊重与采纳他们的意见後,便进行治疗计划。通常，依据如此有序地思考过程，病人都会得到现今医疗所能提供最适之照顾。

       曾在其他医院诊断或治疗的癌症病人,有时会到和信寻求第二意见。我们的功能团队会讨论这些病人後续的诊治计画。例如，有位乳癌病人在他院接受乳房局部手术後，疾病复发。依照临床诊治准则，第二次开刀应当考量全乳房切除手术；但她的医师又进行局部手术，结果没能完全切除癌细胞。病人到我们医院谘询时，医师建议作全乳房手术，结果让病人接受了第三次手术。另外一位妇癌病人在他院被发现有十几公分的肿瘤，疑是卵巢癌。按照临床诊治准则，这位病人应当要接受传统的开腹手术，才能安全地完全切除肿瘤。但是他院医师选择做小伤口的腹腔镜手术，没能完全清除癌细胞，这位病人一年後癌症复发,肿瘤也是十几公分左右，再加上一些扩散开来的肿块。妇癌团队讨论後，建议做第二次腹部手术，然而第二次手术会比较困难，也没有把握是否能够清除癌症，因此病人的预後不很乐观。这些失败的经验告诉我们，癌症的首次治疗，应当要遵循公认的有证据的临床诊治准则，才能得到最优化的预後。

临床诊治准则的定义

       依照国际医院评监联合委员会 (Joint Commission International，JCI) 的定义，临床诊治准则是一个系统性的陈述，目的是帮助医事人员和病人针对特定的临床疾病，包括癌症，选择适当的医疗处置。医事人员对所有谘询步骤，例如要询问的医疗问题，要执行的理学检查，开立的实验室检查，以及对病况的评估与处理方式，都有一定的规范。临床诊治准则的制定及使用，是以医学证据为基础；并得到相关医学专业学会，公共或私人组织，政府机构或其他权威的认可。

临床诊治准则的构造

       临床诊治准则的呈现，一般是采用树支分叉型的构造，如此一目了然，让医事人员很方便地使用。每一个分叉就会指向不同方向的诊断或治疗，而後得到最适当的结果。一个可以参考的临床诊治准则的构造如附图。为了详细的解释每一个步骤，可以附加文字叙述或证据的来源，证据的强度，以便有效的诠释这些选项。

       有时因为有多种医学证据，某些诊治步骤可以有多种选择。这些多种的选择有不同强度的医学证据，提供医事人员与病人做参考，经讨论後，做出适当的选择。

      依照美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）的定义，诊治步骤的证据基础可以分成四类:

第1类：根据最高级别的证据，有统一的NCCN共识，一致认为这项医疗步骤是恰当的。
第2A类：根据较低级别的证据，有统一的NCCN共识，一致认为这项医疗步骤是恰当的。
第2B类：根据较低级别的证据，NCCN的共识，多数专家认为这项医疗步骤是恰当的。
第3类：根据任何级别的证据，NCCN存在重大分歧，认为这项医疗步骤是恰当的。

      除非另有说明，否则所有NCCN建议均为2A类。

临床诊治准则的运用

        临床诊治准则的一些步骤，因为医疗发生地点不同，医疗保险机构给付与否，医疗资源在当地是否存在，或病人种族基因的特异性等，这些因素都会改变或影响医疗准则步骤的执行。同时，病人与病人家属的意见，也要讨论与尊重，然後做出最後的医疗决定。因此，医疗准则的步骤改变会有诸多的理由,都要详细记录在病历上。

       因为医疗研究的持续进步, 临床诊治准则需要定期修改。一般的要求是至少每年要检视或修改，如果有新的医疗证据，可以随时改善。医疗团队要共同讨论临床诊治准则，考量新的证据，才通过临床诊治准则的修改；新的临床诊治准则要经过医院机构主管的签核，才能生效。
临床诊治准则的每一步骤,都要以医学证据做基础，这些证据都有改善病人生活品质，预後或存活的结果。因此临床诊治准则的全面性与忠实地执行，会在现实医疗环境里，让病人得到最优质的照顾。

 图：朱玉芬摄

临床诊治准则之发展

       美国国家医学研究所 (Institute of Medicine)的临床诊治准则委员会，於2011年提出八项制定临床诊治准则的标准。 这些标准反映了最新文献，专家共识和公众的意见。 委员会建议所有准则都要符合这些标准如下述：

•透明度的建立;
•利益冲突的管理;
•准则制定小组的成员;
•准则要符合系统评价要求;
•医疗证据的建立与评级;
•医疗建议的阐述; 
•外部审查; 
•定期更新。

从何处寻找临床诊治准则

       国际准则数据库(The Guidelines International Network database)在数年前，就拥有来自39个国家的3,700多项临床医疗准则。 此外，美国的国家准则信息交换中心（National Guideline Clearing House ）也拥有近2,700条准则。台湾虽然有自己的医学学会与机构，也制定中文医疗准则，但数量或品质还是没有国际医疗准则的多样性。

       NCCN是27个美国主要癌症中心的联盟，也是癌症临床诊治准则的宝库。

       NCCN是一个致力於病人照护，研究和教育的非营利性联盟，由美国主要癌症中心组成，於1995年诞生，最初的使命是以制定癌症的治疗准则为目标，拥有13个成员机构，後来扩充为目前的27个会员。这些会员都是美国赫赫有名的癌症医疗机构，包括 Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York，The University of Texas MD Anderson Cancer Center in Houston, Texas等。目前联盟的目标是确保提供美国癌症病人高质量，高效益的癌症诊治服务。 NCCN是美国国家癌症计划的开发者和推动者，促进所属成员机构在教育，研究和照顾病人的使命。

       1996年，NCCN针对以下疾病类型，首次发布临床诊治准则（NCCN准则®）：急性白血病，乳癌，结肠癌，肺癌，卵巢癌，儿科，前列腺癌和直肠癌。2010年9月，NCCN出版了供病人使用的病人准则。2016年，NCCN以移动应用程序格式提供病人准则。和信医院已经得到NCCN授权，以我们自己发展的癌症临床诊治准则为主体，再参考NCCN的准则，修改成符合最新癌症诊治标准的诊治方针。

临床诊治准则的执行

       临床诊治准则的公开化与透明化，有助病人与医护人员的互动与互信。当癌症团队讨论病人的病情时，护理和其他医事人员可以检视正确的临床诊治准则是否被执行。同样地，病人与病人家属也可用行动版的NCCN临床诊治准则，与医师或护理人员沟通讨论，而後达成最适宜病人的医疗照顾。这种多方面的，多人员的互动，且以有医疗证据为基础的准则为导向，预期癌症病人的诊治会有最恰当的过程与结果。

       JCI於2002年推出个别疾病认证计划 (Disease Specific Certification Program) 到今年为止，美国已有3,198个认证计划通过，包含101个疾病，例如癌症，急性心肌梗，慢性肾病，糖尿病等。联合委员会也将同样的个别疾病认证计划，推展到全世界，期望医疗机构在治疗重大疾病时，以有医疗证据为基础的临床诊治准则来照顾病人。

 图：华健渊摄

结语

       当遇到重大疾病如癌症时，病人有权要求医疗机构或医师提供临床诊治准则的讯息，并确认临床诊治准则的可信赖性，包括来源，最新版，使用遵从率，品质监控率以及病人存活率等数据。如果医疗机构不能满足这些需求，病人应当寻求其他医疗机构的服务。只有病人期待且提出这样的要求，医疗机构才会被鞭策走向持续进步的路程。