大肠直肠癌概论

 图：华健渊摄

文／陈建志医师 (大肠直肠外科)

癌症筛检计画已见成效

       根据国民健康署发布的2016年癌症登记，大肠直肠癌仍蝉连第一名，男女合计大肠直肠癌的发生率仍然是最高的，一年的新发生病例数超过15,000人。从2008年开始，政府进行了粪便潜血反应筛检计划，如同所有癌症筛检一样，目的是希望找到早期的癌症。2008年开始筛检时，确实造成初次诊断大肠癌的比率升高，从2008年到现在，今年是第一年开始看到大肠直肠癌每十万人的发生率下降，虽然幅度并不大，但是也证明筛检的效果，开始反映在总人数下降。

       其次，从2008年开始筛检之後，我们发现大约四年後也就是2012年，因为筛检而发现的大肠癌，整体而言，治癒率会上升，死亡率会下降。台湾地区大肠直肠癌的病人，在没有筛检之前，初次诊断就已经非常严重的，例如第四期的比率，原本是在20-25%之间，但在筛检之後，下降到约15%。虽然大肠癌发生率还是很高，总人数还是最多，但是病人分布开始往较轻微的区块移动，也就、临床上发现有更多的病人是属於零期癌，一期癌或二期癌，而第三期与第四期的比率，随着筛检的效果渐渐出来，尤其第四期比率可以看到明显下降。

粪便潜血检查

       目前台湾地区设定的粪便潜血检查标准是五十岁到七十四岁的人。去年美国有一篇报导，来自类似癌症登记的美国政府单位，建议把癌症筛检年龄往下降，降到四十五岁甚至是四十岁，原因是因为看到很多年轻的大肠直肠癌病人。其实台湾原本设定的年纪是五十岁到七十岁，後来提高到七十四岁，两年前也开始思考，是否应该把年龄往下拉到四十五岁，甚至比照乳癌标准，如果有家族史，应该更早，也许四十岁就开始筛检大肠直肠癌，但後来受限於经费并没有这样做。目前为止，还是设定五十岁到七十四岁的成年人，如果在两年内没有接受过大肠直肠癌的筛检，或是大肠镜检查，就符合采集粪便接受检查。基本上台湾有能力执行的单位，亦即，符合国家设立的点，非常非常的多，从卫生所到各级诊所，各级医院都可以做。如果呈现阳性反应，後续就需要大肠镜检查。

大肠镜检查

       这个部份是比较困难的。回到前述，如果以数字来解释，一千个人去做粪便潜血反应筛检，会有六十个是阳性的，这六十位假设都做了大肠镜检查，发现大肠直肠癌的比例约是百分之五，也就是大概有三个人真的罹患大肠直肠癌。我们最在意的问题就是所谓的阳追率，也就是当病人是阳性反应，我们追回这些病人来做大肠镜的比例，事实上偏低，目前大约一半左右。这是因为，多数人对大肠镜会有恐惧感，或是排程耽搁很久，担忧检查过程很辛苦等，如果没有做无痛麻醉，多数人会对过程觉得害怕。健保目前依然无法提供麻醉给付，这一点也是必须要再改进的。

  图：华健渊摄

治疗方式日新月异

       疾病的治疗，挑选正确手术方法非常关键，但这需要依赖详细收集资讯，尤其是在疾病初期，把疾病整体状况分析清楚，然後挑选对病人最有效的治疗方式。和信医院在二十几年前，是全台湾对大肠直肠癌病人做多科模式治疗的第一家医院。运用国外新的治疗观念，我们对於比较严重，局部肿瘤比较大，侵犯比较广泛的病人，会先进行化学治疗再加上放射腺治疗，把肿瘤缩小，然後再动手术。在那个年代，我们得到的好处是，大幅提升了疾病治癒成果，也减少了疾病未来复发的可能。後来全世界的医院都往这方面发展，这个治疗模式也就成了近年来对局部进展期直肠癌的治疗准则。

       然而，当疾病发现越来越早，疾病很严重或非常晚期的病人越来越少，大家开始反思，是否需要对这些相对早期的病人，投入这麽多的资源，或是在他们身上做这麽多治疗？因为治疗固然能够提升疾病疗效，但是同样的也会加重病人的负担，甚至增加长期的後遗症，例如放射线治疗，可能会让肛门功能变差，或是周遭原本正常器官的伤害。因此，这几年开始，我们把努力的重点放在早期或相对早期的病人做更细致的分类。我们将这些病人进一步区分，哪些病人做这些治疗会有帮助。若某些额外治疗没有帮助的，我们就不需要做那麽多，而是回到直接以手术处理。

       另外，现在的手术技术已非三十年前可同日而语。无论是微创手术，机械手臂手术，我们都可以达到比三十年前更好的品质与结果。当手术结果对某些人的效果非常好时，我们也减少了这些病人因为接受其他治疗的後遗症。所以整体而言，帮助病人制定好的治疗策略，除了考虑病情之外，我们也会考虑到科技与药物的进展。例如现在有许多新的药物出现，包括标靶治疗，包括非常热门的精准医学免疫治疗，这些都会慢慢的改变整个癌症治疗的样貌。所以，帮助病人制定治疗计划时，我们也不断的求知更新，或许现在觉得理所当然的观念，一两年後会因为新的证据与新的疗法出现，而有不一样的想法。