高贵的医疗比较好？

 图：华健渊摄

文／黄达夫院长

       记得在1995年，国内有些学者专家向政府提出购置「质子加速器医用设备」的计划，并为此开了数次研讨会。有次，从美国请来哈佛医学院John Munzerider医师分享在哈佛治疗颅内肿瘤35年的经验，肿瘤控制率达80~90%。另一位讲者是日本重离子治疗中心的Tsujii医师，他说，该中心治疗了肺癌、鼻咽癌、食道癌、肝癌、子宫颈癌、泌尿道癌、头颈癌、脑瘤等国内常见的癌症。但是，当时他并没有任何统计数据或论文发表证明其疗效。
当时，国内学者要政府购置质子治疗设备的理由是，那时台湾的癌症治癒率只有25%，为美国的一半。所以，要用质子治疗来提升国内癌症的治癒率，同时「还可以提升中华民国国际地位与声誉」。

       我认为国内罹患颅内肿瘤及眼底黑色素瘤，以及适合质子治疗的小儿癌症病人，每年最多十数人。至於应用质子治疗於其他国内常见的癌症，则还没有任何文献证明其疗效。所以，引进一部高贵的仪器，一年治疗十多人，并不能提升台湾癌症的治癒率。如用它来治疗国内常见的其他癌症，让病人花大钱接受疗效不明的治疗，等於是把病人当小白鼠做试验，则有违背医学伦理之嫌。而且，拥有一部高贵的仪器，与提升中华民国的国际地位与声誉何干？因此，我独排众议，极力反对该计划，呼吁政府不要把钱花在错的地方。当李国鼎资政要做决定时，谘询我的意见，我告诉他，质子治疗在常见癌症的疗效还是一个未知数，台湾癌症治癒率低的原因，不是台湾缺乏高贵仪器，而是缺乏专业人才与严谨的工作态度。

       而健保也负面地影响了医疗人员的工作态度。譬如，健保支付制度的不合理，不论是伤风、感冒或癌症，门诊费都一样，三、两分钟的门诊形态，不容许医师花足够的时间好好评估病人，同时，照顾到癌症病人身心灵的问题，如此下去，台湾癌症的死亡率不容易下降。

       如果国家想照顾罕见癌症的病人，不如帮忙这些病人到哈佛去接受治疗，比购置一部质子治疗设备，国家支出还少很多很多。

       到了2000年後，因为质子治疗设备的厂商积极地用各种商业模式，让医院不必投资很大即能拥有质子治疗设备，所以，在全球各地，质子治疗设备逐渐增加。在美国，起先只是一些非学术机构用来吸引病人，後来连声誉良好的医学中心，也唯恐失去病人而参与武器竞争。这个不很健康的现象，令一些坚守实证医学原则的专家、学者感到忧心，而在美国放射肿瘤医学会展开辩论。尽管有不少专家仍然一厢情愿地深信，根据质子治疗在学理上更精准、不伤及周遭组织等的优势，会得到更好的疗效，较少的副作用。甚至，有人认为在明知质子治疗学理上的优势，再去做临床试验，会有违反医学伦理的疑虑。

       然而，不争的事实是，质子治疗在这漫长将近六十年的发展过程中，从来没有与传统光子放射治疗做过随机对照组的临床试验，去评估其医疗效果。与其各说各话，不如去实践「实证医学」，来解决争议，让数据说话。

       放射肿瘤医学会终於达成共识，由病人数量最多的初期摄护腺癌开始做质子治疗与高度调控光子放射治疗的随机对照组临床试验，结果於2012年4月在《美国医学会期刊》发表。该论文的结论是两者的治疗成效相当，但质子治疗产生肠道方面的後遗症，反而比强度调控光子放射治疗(IMRT)严重。其後，美国的健康保险公司，就开始拒绝给付这个高贵的摄护腺癌治疗。

       同时，美国放射肿瘤医学会也建议，除了前面提到颅内、眼底及一些小儿肿瘤等少数病症外，如果要以质子治疗设备治疗其他肿瘤，如肺癌、乳癌等常见的癌症的话，必须得到该院「人体试验委员会」核准，才能去执行临床试验。其最重要的程序，是须得到试验对象的「知情同意书」，务必先向病人清楚说明，随机对照组临床试验的意义。也就是说，病人一定要知道，第一，他不一定会分配到他可能认为是比较好的质子治疗那一组；第二，病人也要了解，临床试验的目的，就是要病人来帮忙医界分辨哪一个疗法比较好。至於，哪一组的疗效会比较好，是未知数。质子治疗是否较好，没有人知道！所以，在招募病人参与临床试验时，如果说法含糊，让病人误以为接受质子治疗的疗效会比较好，而跃跃欲试，则是违反医学伦理的做法。

       根据上述的规范，几年前由美国着名的MD Anderson癌症中心的医师主导下，进行比较肺癌质子治疗与IMRT光子放射线治疗的临床试验。论文在今年(2018)发表於美国权威「临床癌症期刊」，结果与质子治疗的拥戴者的预期相反。发现接受质子治疗的一组，在一年後发生放射线所引起肺发炎(radiation pneumonitis)後遗症的机率是10.5%，而对照组是6.5%。而且，质子治疗的一组平均中位数存活时间也没有更长，是26.1个月，对照组是29.5月。这个结果继摄护腺癌的临床试验之後，又一次跌破不少人的眼镜。也再次打破高贵的医疗(质子治疗设备的价格约为IMRT光子放射治疗设备的四十倍)比较好的迷思。

      在那一期刊还发表了关於这个临床试验的评论。作者Teng-Ming Kong医师说：「这个结果挑战了质子治疗比较好的成见，也更突显出『实证医学』以及『随机对照组临床试验』的重要性」，她还说：「做为一位放射肿瘤科的医师，除非病人自愿参与临床试验，我个人并不会建议我的肺癌病人去接受质子治疗。」

 图：华健渊摄

       事实上，在两年前，在上述临床试验的中期结果公布的研讨会上，另外一位放射肿瘤科专家Martin Edelman医师就说过：「直到今天，事实上，质子治疗仍然处於试验的阶段，放射肿瘤科医师如果想推动任何一种新科技，有责任像肿瘤内科医师开发新化学药物一样，必须经过临床试验的程序，先证明其疗效，才能用在病人身上」。

       三个星期前《纽约时报》的报导说，在美国，因为武器竞争的结果，质子治疗中心大多容量过剩，很多中心面临财务危机。这两年除了几家质子治疗中心(其中之一是印第安纳大学)关门外，还有不少中心宣布破产(包括加州有名的Scripps Health Hospital的质子治疗中心)。其他很多中心也在挣扎中。

       当记者问欧巴马总统的医疗顾问Ezekiel Emanuel医师，他本身是肿瘤专科医师，也是医疗政策专家的看法时，他说：「当某种治疗法的疗效与另一种治疗法的疗效相当，却要付出高贵很多的价钱的话，叫做『没有效益(inefficient)』。如果，投资者是藉着『没有效益』的疗法去赚钱，当他亏钱时，我们没有必要为他烦恼」。(本文转载自远见华人菁英论坛，出处连结https://gvlf.gvm.com.tw/article.html?id=59211)