2019國際淋巴癌放射腫瘤學會參與心得

 圖:華健淵攝

放射腫瘤科／吳佳興醫師

    國際淋巴癌放射腫瘤學會成立於2010年，由40個國家750多位放射腫瘤學專家組成，被認為是淋巴癌領域的學術領導者，其中指導委員會是由亞洲到北美14個國家的成員擔任，目前已出版10幾種臨床指南，回應近期淋巴癌放射治療領域原則，劑量和技術進步的巨大變化。如主席J YAHALOM所言，2018年間美國放射腫瘤學會雜誌下載量最多的文章就是學會出版的指南。從2015年起，學會每兩年舉辦教育座談會，今年是第三屆，於4月在日本東京舉行。

    會議第一天上午從總論淋巴癌分期，正子掃描，臨床試驗，標靶治療開始，下午進入各種不同淋巴癌，如高惡性度瀰漫性大B細胞淋巴癌、T細胞淋巴癌到低惡性度濾泡型淋巴癌，漿細胞與骨髓癌。第二天上午討論何杰金氏淋巴癌及特殊部位的淋巴癌，如鼻腔NK/T細胞淋巴癌，中樞神經、眼、皮膚、及胃淋巴癌；下午則是探討放射治療的長期心臟與第二癌症風險，及放射技術上的進展，例如縮小照野的實務應用，呼吸調控，及質子治療。會場約3-400人座無虛席，且由於內容及答問精采，多數人都完整的參與兩天的課程。

    由於化學治療的長足進展，藉由第一線化療，多數淋巴癌都有極高比率的腫瘤縮小，多數病人可治癒，因此化療後的放射治療角色，日漸受到懷疑。經過討論發現，化療效果好時，放療的角色其實更重要。有三個臨床試驗探討初期何杰金氏淋巴癌，經2到3次化療，以正子掃描評估效果，然後將化療後完全緩解的病人隨機分配做或不做放射治療。三個試驗都發現，若加上放療，無病存活率從90％上升6-8%，雖然總體存活率沒有差別，因為有些病人復發後接受二線治療再度緩解，而二線治療通常包括骨髓幹細胞移植。換句話說，若第一線加放射治療，可避免6-8%病人需要接受骨髓幹細胞移植，這就是化療後放射治療的價值。

 圖:華健淵攝

    初期濾泡型淋巴癌方面，放射治療可能有治癒效果，但由於病程緩慢，許多血液腫瘤科醫師對於無症狀者僅建議觀察並未轉介放射治療。其實，現代放射治療已經縮小範圍及劑量，原則上僅照射腫瘤及少部分鄰近區域，不做大範圍照射，劑量也從過去40-45 格雷 (Gy)，經由隨機分配臨床試驗，發現24 Gy效果一樣好，甚至4 Gy（2 Gy x 2）也有2/3病人會有效果。小範圍低劑量的放射治療下，其實副作用不大。若不治療，腫瘤可能有較高機率發生轉化，由低惡性轉化為更高惡性度，對生命更快有威脅，例如高惡性度瀰漫性大B細胞淋巴癌。

    由於在東亞舉行，因此安排較多時間討論此區流行的淋巴癌：鼻腔型NK/T細胞淋巴癌。因為病例少，無論是日本韓國或中國，都是多中心聯合執行臨床試驗，分別發展出不同的治療方式。此病用含小紅莓(doxorubicin)的化療效果不佳，反而對放射治療反應良好，部分初期病人可單獨使用放射治療治癒。化療方面，以含鉑金(cisplatin)如ICE，或近年來含左旋天門冬醯胺酶(L-asparaginase) 如SMILE較為有效。中國Yexiong Li教授發現，年齡大於60歲，乳酸脫氫酶(LDH)升高，臨床二期，體能狀況較差(ECOG PS>=2)，腫瘤侵犯為重要預後因子。對於沒有危險預後因子的病人，建議單獨使用放射治療，有危險因子者，則是放射後加新式化療。日本韓國則由於大型二期臨床試驗結果，多建議同步放化療。兩種策略無法直接比較，也沒有研究證實孰優孰劣。

  圖:華健淵攝

    此外，放射治療雖然對淋巴癌非常有效，許多醫師因擔心長期副作用，不願意轉介治療，此現象源於60-80年代的研究報告，何杰金氏淋巴癌病人在存活30-40年後，發生心血管疾病或第二癌症。然而，經過幾十年技術及觀念的進展，現代放射治療已不可同日而語。過去由於無法精確定位，必須大範圍照射，現在腫瘤診斷分期使用正子掃描檢查，放射定位使用電腦斷層甚至磁振造影，兩者影像融合後，可精確勾劃需要治療的腫瘤區域，也能將高劑量區儘可能縮小。荷蘭的研究是1965到1995年間1852位接受放射線治療後存活的何杰金氏淋巴癌病人，經長期追蹤詳盡分析心臟放射劑量與心臟疾病的關係。研究發現，平均心臟劑量25Gy以下時很少發生心臟辦膜疾病及心臟衰竭，但在25Gy以上則機會較高。冠狀動脈阻塞則是每增加平均1Gy心臟劑量，會增加7%的風險。現代的淋巴癌放射治療，平均心臟劑量很少超過15Gy，因此心臟疾病風險沒有想像的高。

    第二癌症主要是乳癌、肺癌、甲狀腺癌等，在治療結束後逐年增加，到30年時，乳癌風險可達25% 。最近研究顯示，現代縮小範圍放射治療，可減少65％乳癌風險，如果接受規律篩檢，風險可進一步降低。許多癌症團體如NCCN，已經發佈對何杰金氏淋巴癌存活者的癌症篩檢建議指南。對於乳癌，於放射治療後8年，25歲（兒童），或40歲（成人）時，建議每年接受乳房攝影+/-核磁共振篩檢。對於肺癌，建議戒煙，抽煙者可考慮電腦斷層篩檢。對於大腸直腸癌，曾接受腹部或骨盆腔放射者，於放射後10年或35歲開始，至少每5年接受大腸鏡篩檢。對於皮膚癌及甲狀腺癌，建議每年做理學檢查。

    此次會議重新確認放射治療在淋巴癌仍扮演不可或缺的角色。在技術上，對於需要較低劑量的淋巴癌，仍應使用如強度調控放射，影像導引放射等新技術，將正常器官劑量降到最低，以減少數十年後的風險。如同乳癌病人有長期追蹤門診，淋巴癌存活病人可能也需要長期追蹤並篩檢心血管疾病及第二癌症。
 

               圖:國際淋巴癌放射腫瘤協會網站(www.ilrog.org)