2019国际淋巴癌放射肿瘤学会参与心得

 图:华健渊摄

放射肿瘤科／吴佳兴医师

    国际淋巴癌放射肿瘤学会成立於2010年，由40个国家750多位放射肿瘤学专家组成，被认为是淋巴癌领域的学术领导者，其中指导委员会是由亚洲到北美14个国家的成员担任，目前已出版10几种临床指南，回应近期淋巴癌放射治疗领域原则，剂量和技术进步的巨大变化。如主席J YAHALOM所言，2018年间美国放射肿瘤学会杂志下载量最多的文章就是学会出版的指南。从2015年起，学会每两年举办教育座谈会，今年是第三届，於4月在日本东京举行。

    会议第一天上午从总论淋巴癌分期，正子扫描，临床试验，标靶治疗开始，下午进入各种不同淋巴癌，如高恶性度弥漫性大B细胞淋巴癌、T细胞淋巴癌到低恶性度滤泡型淋巴癌，浆细胞与骨髓癌。第二天上午讨论何杰金氏淋巴癌及特殊部位的淋巴癌，如鼻腔NK/T细胞淋巴癌，中枢神经、眼、皮肤、及胃淋巴癌；下午则是探讨放射治疗的长期心脏与第二癌症风险，及放射技术上的进展，例如缩小照野的实务应用，呼吸调控，及质子治疗。会场约3-400人座无虚席，且由於内容及答问精采，多数人都完整的参与两天的课程。

    由於化学治疗的长足进展，藉由第一线化疗，多数淋巴癌都有极高比率的肿瘤缩小，多数病人可治癒，因此化疗後的放射治疗角色，日渐受到怀疑。经过讨论发现，化疗效果好时，放疗的角色其实更重要。有三个临床试验探讨初期何杰金氏淋巴癌，经2到3次化疗，以正子扫描评估效果，然後将化疗後完全缓解的病人随机分配做或不做放射治疗。三个试验都发现，若加上放疗，无病存活率从90％上升6-8%，虽然总体存活率没有差别，因为有些病人复发後接受二线治疗再度缓解，而二线治疗通常包括骨髓干细胞移植。换句话说，若第一线加放射治疗，可避免6-8%病人需要接受骨髓干细胞移植，这就是化疗後放射治疗的价值。

 图:华健渊摄

    初期滤泡型淋巴癌方面，放射治疗可能有治癒效果，但由於病程缓慢，许多血液肿瘤科医师对於无症状者仅建议观察并未转介放射治疗。其实，现代放射治疗已经缩小范围及剂量，原则上仅照射肿瘤及少部分邻近区域，不做大范围照射，剂量也从过去40-45 格雷 (Gy)，经由随机分配临床试验，发现24 Gy效果一样好，甚至4 Gy（2 Gy x 2）也有2/3病人会有效果。小范围低剂量的放射治疗下，其实副作用不大。若不治疗，肿瘤可能有较高机率发生转化，由低恶性转化为更高恶性度，对生命更快有威胁，例如高恶性度弥漫性大B细胞淋巴癌。

    由於在东亚举行，因此安排较多时间讨论此区流行的淋巴癌：鼻腔型NK/T细胞淋巴癌。因为病例少，无论是日本韩国或中国，都是多中心联合执行临床试验，分别发展出不同的治疗方式。此病用含小红莓(doxorubicin)的化疗效果不佳，反而对放射治疗反应良好，部分初期病人可单独使用放射治疗治癒。化疗方面，以含铂金(cisplatin)如ICE，或近年来含左旋天门冬醯胺酶(L-asparaginase) 如SMILE较为有效。中国Yexiong Li教授发现，年龄大於60岁，乳酸脱氢酶(LDH)升高，临床二期，体能状况较差(ECOG PS>=2)，肿瘤侵犯为重要预後因子。对於没有危险预後因子的病人，建议单独使用放射治疗，有危险因子者，则是放射後加新式化疗。日本韩国则由於大型二期临床试验结果，多建议同步放化疗。两种策略无法直接比较，也没有研究证实孰优孰劣。

  图:华健渊摄

    此外，放射治疗虽然对淋巴癌非常有效，许多医师因担心长期副作用，不愿意转介治疗，此现象源於60-80年代的研究报告，何杰金氏淋巴癌病人在存活30-40年後，发生心血管疾病或第二癌症。然而，经过几十年技术及观念的进展，现代放射治疗已不可同日而语。过去由於无法精确定位，必须大范围照射，现在肿瘤诊断分期使用正子扫描检查，放射定位使用电脑断层甚至磁振造影，两者影像融合後，可精确勾划需要治疗的肿瘤区域，也能将高剂量区尽可能缩小。荷兰的研究是1965到1995年间1852位接受放射线治疗後存活的何杰金氏淋巴癌病人，经长期追踪详尽分析心脏放射剂量与心脏疾病的关系。研究发现，平均心脏剂量25Gy以下时很少发生心脏办膜疾病及心脏衰竭，但在25Gy以上则机会较高。冠状动脉阻塞则是每增加平均1Gy心脏剂量，会增加7%的风险。现代的淋巴癌放射治疗，平均心脏剂量很少超过15Gy，因此心脏疾病风险没有想像的高。

    第二癌症主要是乳癌、肺癌、甲状腺癌等，在治疗结束後逐年增加，到30年时，乳癌风险可达25% 。最近研究显示，现代缩小范围放射治疗，可减少65％乳癌风险，如果接受规律筛检，风险可进一步降低。许多癌症团体如NCCN，已经发布对何杰金氏淋巴癌存活者的癌症筛检建议指南。对於乳癌，於放射治疗後8年，25岁（儿童），或40岁（成人）时，建议每年接受乳房摄影+/-核磁共振筛检。对於肺癌，建议戒烟，抽烟者可考虑电脑断层筛检。对於大肠直肠癌，曾接受腹部或骨盆腔放射者，於放射後10年或35岁开始，至少每5年接受大肠镜筛检。对於皮肤癌及甲状腺癌，建议每年做理学检查。

    此次会议重新确认放射治疗在淋巴癌仍扮演不可或缺的角色。在技术上，对於需要较低剂量的淋巴癌，仍应使用如强度调控放射，影像导引放射等新技术，将正常器官剂量降到最低，以减少数十年後的风险。如同乳癌病人有长期追踪门诊，淋巴癌存活病人可能也需要长期追踪并筛检心血管疾病及第二癌症。
 

               图:国际淋巴癌放射肿瘤协会网站(www.ilrog.org)