子宮頸癌手術研究(LACC)帶來的訊息

 圖：華健淵攝

婦科／林德熙醫師

    在2018年，著名的新英格蘭醫學雜誌發表了兩篇關於婦癌手術的重要文獻。第一篇是一個慎重規劃和嚴謹的關於手術治療的臨床研究。這篇登在十一月底的期刊，「腹腔鏡子宮切除術與經腹全子宮切除用於子宮頸癌的比較」，是一個前瞻性隨機取樣的第三期臨床試驗，簡稱LACC試驗。另一篇登在十一月期刊的文章，題目是「早期子宮頸癌病人接受腹腔鏡子宮切除術後的存活」。這一個研究是一個回逆性的研究，數據是採用美國國家癌症機構 (NCI) 的調查，流行病學與SEER資料庫。兩篇文章皆顯示，早期子宮頸癌病人採用微創腹手術作根除性子宮切除的預後結果比較差。眾所周知針對手術方式的臨床研究執行時都較為困難，和用費高昂，但這兩篇研究的作者還是面對來自各界的討論和檢討。雖然在這兩篇研究中都存有潛在的偏頗，但這兩篇研究的結果也明確指出對於子宮頸癌病人面對手術方法選擇的時候，醫師須提供詳細的諮詢以作出對病人最有力的適當決定。

    在設計LACC試驗的時候，是為了證明使用微創手術進行根除性全子宮切除與使用開腹式根除性全子宮切除，兩者對病人的預後差異不多，而且臨床研究數據可提供90%的可信效力。此臨床研究第一目標希望可比較這兩種手術方式對於早期子宮癌治療後至少追蹤4.5年的存活率。出乎意料之外，在收集數據時，發現微創手術組有較多的病人復發。因此該研究的試驗資料與安全監測委員會基於安全理由，於2017年6月提出並結束此臨床研究。在這4年內的追蹤，研究委員發現接受微創手術組的病人比開腹手術組的病人有較低的總存活率。(90.9% vs. 94.7%, p=0.002)　同時，微創手術組的病人比開腹手術組的病人在4.5年的追蹤有較低的無病存活率，和較高的局部復發率。

   第二個研究是一個世代研究，或稱追蹤性研究。數據是採用美國國家癌症機構 (NCI) 的調查，流行病學與SEER資料庫，對象包括從2010年到2013年子宮頸癌IA2 或 IB1期接開腹式根除性全子宮切除的病人，和從2000年到2010年接受微創根除性全子宮切除和開腹式根除性全子宮切除的病人。在臨床沒有使用微創手術治療子宮頸癌之前(2000-2006之間)，早期子宮頸癌病人主要接受開腹式根除性全子宮切除，其4年存活期一直保持隱定。但在臨床開始同時使用微創手術治療早期子宮頸癌之後(2006後)，微創手術組的4年存活率每年下降0.8%。

    雖然LACC臨床試驗依然有若干的問題並未詳細分析及解答，如病人納入試驗標準，病人數不多，追蹤時間不夠長，以及外科醫師對兩種手術的熟練程度，可是這兩項研究的結果明確的提醒我們，在跟與病人及家屬討論以何種手術方式來治療早期子宮頸癌的時候，必須要以坦誠的態度來討論，並提供臨床資料為根據。

    一直以來臨床醫師都在努力將臨床研究的結果納入實際臨床照顧和訂製治療計劃，以改善婦癌病人的治療結果和預後。我們相信，就算現在的臨床資料都有潛在性的風險和效益，但對於每個治療前的病人都須要精準的臨床諮詢及和按照各病人的病況擬定治療計劃。因此，根據臨床研究的結果以引進新的手術或治療模式是很重要的，從而改善婦癌病人治療後的預後及生活品質。然而，進行有關手術的臨床研究，確實有高困難度，非常昂貴，且耗費時間。因此到目前為止，新的手術方法的可行性，大部份是根據回逆性的研究結果或假設來支持。

    即便如此，治療惡性腫瘤病人時，臨床醫師首要必須考慮病人預後，整體存活率與復發率。比起前述因素，傷口長度、住院時間和疼痛較為次要。從這兩個研究結果，讓我們學習到一個正確的態度。當我們要接受一個新治療之前必須要先評估這個新的方法是否對的，而不只是因為住院時間短或傷口較小，而直接接受這個假設就是好的。當我們為癌症病人選擇手術方式時，對於新的手術未被徹底研究及證實之前，我們不宜對這個手術做一個定論及接受，同時癌症病人治療後的預後及存活才是最重要和優先考慮的。