子宫颈癌手术研究(LACC)带来的讯息

 图：华健渊摄

妇科／林德熙医师

    在2018年，着名的新英格兰医学杂志发表了两篇关於妇癌手术的重要文献。第一篇是一个慎重规划和严谨的关於手术治疗的临床研究。这篇登在十一月底的期刊，「腹腔镜子宫切除术与经腹全子宫切除用於子宫颈癌的比较」，是一个前瞻性随机取样的第三期临床试验，简称LACC试验。另一篇登在十一月期刊的文章，题目是「早期子宫颈癌病人接受腹腔镜子宫切除术後的存活」。这一个研究是一个回逆性的研究，数据是采用美国国家癌症机构 (NCI) 的调查，流行病学与SEER资料库。两篇文章皆显示，早期子宫颈癌病人采用微创腹手术作根除性子宫切除的预後结果比较差。众所周知针对手术方式的临床研究执行时都较为困难，和用费高昂，但这两篇研究的作者还是面对来自各界的讨论和检讨。虽然在这两篇研究中都存有潜在的偏颇，但这两篇研究的结果也明确指出对於子宫颈癌病人面对手术方法选择的时候，医师须提供详细的谘询以作出对病人最有力的适当决定。

    在设计LACC试验的时候，是为了证明使用微创手术进行根除性全子宫切除与使用开腹式根除性全子宫切除，两者对病人的预後差异不多，而且临床研究数据可提供90%的可信效力。此临床研究第一目标希望可比较这两种手术方式对於早期子宫癌治疗後至少追踪4.5年的存活率。出乎意料之外，在收集数据时，发现微创手术组有较多的病人复发。因此该研究的试验资料与安全监测委员会基於安全理由，於2017年6月提出并结束此临床研究。在这4年内的追踪，研究委员发现接受微创手术组的病人比开腹手术组的病人有较低的总存活率。(90.9% vs. 94.7%, p=0.002)　同时，微创手术组的病人比开腹手术组的病人在4.5年的追踪有较低的无病存活率，和较高的局部复发率。

   第二个研究是一个世代研究，或称追踪性研究。数据是采用美国国家癌症机构 (NCI) 的调查，流行病学与SEER资料库，对象包括从2010年到2013年子宫颈癌IA2 或 IB1期接开腹式根除性全子宫切除的病人，和从2000年到2010年接受微创根除性全子宫切除和开腹式根除性全子宫切除的病人。在临床没有使用微创手术治疗子宫颈癌之前(2000-2006之间)，早期子宫颈癌病人主要接受开腹式根除性全子宫切除，其4年存活期一直保持隐定。但在临床开始同时使用微创手术治疗早期子宫颈癌之後(2006後)，微创手术组的4年存活率每年下降0.8%。

    虽然LACC临床试验依然有若干的问题并未详细分析及解答，如病人纳入试验标准，病人数不多，追踪时间不够长，以及外科医师对两种手术的熟练程度，可是这两项研究的结果明确的提醒我们，在跟与病人及家属讨论以何种手术方式来治疗早期子宫颈癌的时候，必须要以坦诚的态度来讨论，并提供临床资料为根据。

    一直以来临床医师都在努力将临床研究的结果纳入实际临床照顾和订制治疗计划，以改善妇癌病人的治疗结果和预後。我们相信，就算现在的临床资料都有潜在性的风险和效益，但对於每个治疗前的病人都须要精准的临床谘询及和按照各病人的病况拟定治疗计划。因此，根据临床研究的结果以引进新的手术或治疗模式是很重要的，从而改善妇癌病人治疗後的预後及生活品质。然而，进行有关手术的临床研究，确实有高困难度，非常昂贵，且耗费时间。因此到目前为止，新的手术方法的可行性，大部份是根据回逆性的研究结果或假设来支持。

    即便如此，治疗恶性肿瘤病人时，临床医师首要必须考虑病人预後，整体存活率与复发率。比起前述因素，伤口长度、住院时间和疼痛较为次要。从这两个研究结果，让我们学习到一个正确的态度。当我们要接受一个新治疗之前必须要先评估这个新的方法是否对的，而不只是因为住院时间短或伤口较小，而直接接受这个假设就是好的。当我们为癌症病人选择手术方式时，对於新的手术未被彻底研究及证实之前，我们不宜对这个手术做一个定论及接受，同时癌症病人治疗後的预後及存活才是最重要和优先考虑的。