肺癌的藥物治療

 (華健淵攝)

文／血液與腫瘤內科 吳茂青醫師

　傳統制式化（one size fits all）的醫療方式以一治百，但是世界上沒有兩個完全相同的人，因此發生在不同病人身上的癌症，也不可能完全一樣。精確醫療(precision medicine)：正確使用藥物才是肺癌個人化醫療的適當方向。相同的症狀不一定用同樣的治法，每個人的身體狀態、心理狀態都不同，所以同樣的症狀、同樣的療法，效果卻不盡相同。根據每個人的具體情況量身訂作治療，並且使用藥物能夠有效而沒有副作用，一直是醫學界夢寐以求的理想境界。

個人化醫療時代來臨

    臨床上，特定的藥物對某些人有效，有的無效，但有些人可能只是對藥物不起反應、沒有效果，但對最後少數的病人而言，服藥不但無助，反而有害。這種對藥物反應的差異，是因為每個人的癌症細胞不是完全相同。體質不同，藥效、藥量都會有所差異。醫師會考慮依病人不同的性別、年齡、體力、抽菸習慣、肺癌組織型態、分子基因變異等來評估使用化療或標靶治療，以期達到最有效的治療效果。分子基因檢驗加上詳細病史和對病人體力、營養情況、生活習慣、以及家庭成員的瞭解, 就是醫師瞭解病人特性，而決定處理的療法的基礎。可以為病人提供最佳的用藥選擇及最適當的用藥劑量，減低藥物不良反應及藥物副作用對病人所造成的影響，依病人需要提供專屬治療，以邁向個人化醫療的時代。

    化療，免疫治療和標靶藥物有不同的作用機轉，適當地應用所有的藥物，能增加病人的存活率。免疫治療和標靶治療的確帶來肺癌治療的突破，但也不要一味盲目崇拜新的治療藥物，畢竟並非每一位肺癌病人都適用，同時有些病人使用標靶藥物一段時間後就可能失效，而必須回到化學治療。依病人不同的腫瘤型態和不同狀況而給予個人化的醫療，達到正確使用藥物，有效治療的目標。

    並沒有任何一種或一組方法適用於所有病人，一般建議的治療方法並非絕對不變，請您務必與您的主治醫師充分討論。瞭解病人個別體質的特殊性，能使醫師選擇藥物和決定治療時機時，能夠更精確地符合病人和家屬的需要。重要的是維持病人的體力，睡眠和營養，為治療創造基本條件!

肺癌的全身性治療，包括化學治療，標靶治療及免疫治療

    一般而言，可分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌。肺小細胞肺癌的治療以化學治療為主，第一線使用的藥物為順鉑(Cisplatin)與滅必治(Etoposide)，兩種藥物合併使用。如果肺小細胞肺癌侷限在胸腔內，則需要同時使用放射線治療；若已有擴散現象，則單獨使用化學治療。在上述兩種藥物失敗後，最常使用的第二線化學治療藥物為癌康錠 (Topotecan)。

    非小細胞肺癌的治療分為兩類，一種是第二或第三期的病人，於手術後，需要給予輔助性化學治療，以降低復發的機率，這時藥物的標準選項為順鉑 (Cisplatin)合併溫諾平(Vinorelbin)。另一種情況是無法手術的晚期病人。根據臨床上的研究顯示，接受藥物治療的病人比沒有接受藥物治療的病人活得久，而且生活品質也可維持於較好的情況。因此，在病人體力、營養允許的情況下，應鼓勵病人接受治療。

    非小細胞肺癌的藥物，在過去的二十年裡，有很明顯地進步，通常先針對腫瘤組織進行進一步基因檢測來決定病人接受治療的方向。依照不同的基因檢測結果，可以分成：

1. EGFR陽性 (上皮細胞生長素接受體有突變者)

    使用艾瑞莎(Gefitinib)、得舒緩(Erlotinib)、妥復克(Afatinib) 為口服藥物，通常單獨使用。有效的機會很高，可以考慮較早使用。常使用的第二線治療藥物為化學治療。化學治療失敗後，再換成口服標靶治療藥物; 口服標靶治療藥物失敗後，再換成化學治療。 如此循還不已。 只要病人的體力維持好，就可以一直接受治療。

    在藥物產生抗藥性治療失敗後，可以抽血進行基因檢測T790M突變，若有T790M可以考慮使用第三代標靶藥物- Osimertinib，但是需要仔細考慮自費藥物費用的負擔。

2. EGFR陰性、ALK基因錯位

    先使用截剋瘤(Crizotinib) 當口服第一線藥物，通常單獨使用。在藥物產生抗藥性治療失敗後，常使用的第二線化學治療或健保給付二線標靶藥物，安立適(Alectinib)或立克癌(Ceritinib) 。

3. EGFR陰性、且無ALK基因錯位

    必須接受化學治療。通常選用鉑類再加上一種新一代的化學藥物，例如：紫杉醇(Docetaxel, paclitaxel)、溫諾平(Vinorelbline)、健擇(Gemcitabine)或愛寧達 (Pemetrexed)，兩種藥物的化療是目前標準的治療準則，但若病人的活動力或營養較差，也可以考慮單一藥物的治療方式。抗血管新生藥物是以腫瘤血管的內皮細胞為治療藥物的攻擊標的。 合併化學治療自費使用這類藥物，以減緩腫瘤的生長。

    自費使用免疫治療，一般需要搭配化學治療或放射治療合併使用；通常單獨使用效果非常有限，且費用昂貴，也可能有肺部、肝臟或皮膚的副作用。