肺癌的药物治疗

 (华健渊摄)

文／血液与肿瘤内科 吴茂青医师

　传统制式化（one size fits all）的医疗方式以一治百，但是世界上没有两个完全相同的人，因此发生在不同病人身上的癌症，也不可能完全一样。精确医疗(precision medicine)：正确使用药物才是肺癌个人化医疗的适当方向。相同的症状不一定用同样的治法，每个人的身体状态、心理状态都不同，所以同样的症状、同样的疗法，效果却不尽相同。根据每个人的具体情况量身订作治疗，并且使用药物能够有效而没有副作用，一直是医学界梦寐以求的理想境界。

个人化医疗时代来临

    临床上，特定的药物对某些人有效，有的无效，但有些人可能只是对药物不起反应、没有效果，但对最後少数的病人而言，服药不但无助，反而有害。这种对药物反应的差异，是因为每个人的癌症细胞不是完全相同。体质不同，药效、药量都会有所差异。医师会考虑依病人不同的性别、年龄、体力、抽菸习惯、肺癌组织型态、分子基因变异等来评估使用化疗或标靶治疗，以期达到最有效的治疗效果。分子基因检验加上详细病史和对病人体力、营养情况、生活习惯、以及家庭成员的了解, 就是医师了解病人特性，而决定处理的疗法的基础。可以为病人提供最佳的用药选择及最适当的用药剂量，减低药物不良反应及药物副作用对病人所造成的影响，依病人需要提供专属治疗，以迈向个人化医疗的时代。

    化疗，免疫治疗和标靶药物有不同的作用机转，适当地应用所有的药物，能增加病人的存活率。免疫治疗和标靶治疗的确带来肺癌治疗的突破，但也不要一味盲目崇拜新的治疗药物，毕竟并非每一位肺癌病人都适用，同时有些病人使用标靶药物一段时间後就可能失效，而必须回到化学治疗。依病人不同的肿瘤型态和不同状况而给予个人化的医疗，达到正确使用药物，有效治疗的目标。

    并没有任何一种或一组方法适用於所有病人，一般建议的治疗方法并非绝对不变，请您务必与您的主治医师充分讨论。了解病人个别体质的特殊性，能使医师选择药物和决定治疗时机时，能够更精确地符合病人和家属的需要。重要的是维持病人的体力，睡眠和营养，为治疗创造基本条件!

肺癌的全身性治疗，包括化学治疗，标靶治疗及免疫治疗

    一般而言，可分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌。肺小细胞肺癌的治疗以化学治疗为主，第一线使用的药物为顺铂(Cisplatin)与灭必治(Etoposide)，两种药物合并使用。如果肺小细胞肺癌局限在胸腔内，则需要同时使用放射线治疗；若已有扩散现象，则单独使用化学治疗。在上述两种药物失败後，最常使用的第二线化学治疗药物为癌康锭 (Topotecan)。

    非小细胞肺癌的治疗分为两类，一种是第二或第三期的病人，於手术後，需要给予辅助性化学治疗，以降低复发的机率，这时药物的标准选项为顺铂 (Cisplatin)合并温诺平(Vinorelbin)。另一种情况是无法手术的晚期病人。根据临床上的研究显示，接受药物治疗的病人比没有接受药物治疗的病人活得久，而且生活品质也可维持於较好的情况。因此，在病人体力、营养允许的情况下，应鼓励病人接受治疗。

    非小细胞肺癌的药物，在过去的二十年里，有很明显地进步，通常先针对肿瘤组织进行进一步基因检测来决定病人接受治疗的方向。依照不同的基因检测结果，可以分成：

1. EGFR阳性 (上皮细胞生长素接受体有突变者)

    使用艾瑞莎(Gefitinib)、得舒缓(Erlotinib)、妥复克(Afatinib) 为口服药物，通常单独使用。有效的机会很高，可以考虑较早使用。常使用的第二线治疗药物为化学治疗。化学治疗失败後，再换成口服标靶治疗药物; 口服标靶治疗药物失败後，再换成化学治疗。 如此循还不已。 只要病人的体力维持好，就可以一直接受治疗。

    在药物产生抗药性治疗失败後，可以抽血进行基因检测T790M突变，若有T790M可以考虑使用第三代标靶药物- Osimertinib，但是需要仔细考虑自费药物费用的负担。

2. EGFR阴性、ALK基因错位

    先使用截克瘤(Crizotinib) 当口服第一线药物，通常单独使用。在药物产生抗药性治疗失败後，常使用的第二线化学治疗或健保给付二线标靶药物，安立适(Alectinib)或立克癌(Ceritinib) 。

3. EGFR阴性、且无ALK基因错位

    必须接受化学治疗。通常选用铂类再加上一种新一代的化学药物，例如：紫杉醇(Docetaxel, paclitaxel)、温诺平(Vinorelbline)、健择(Gemcitabine)或爱宁达 (Pemetrexed)，两种药物的化疗是目前标准的治疗准则，但若病人的活动力或营养较差，也可以考虑单一药物的治疗方式。抗血管新生药物是以肿瘤血管的内皮细胞为治疗药物的攻击标的。 合并化学治疗自费使用这类药物，以减缓肿瘤的生长。

    自费使用免疫治疗，一般需要搭配化学治疗或放射治疗合并使用；通常单独使用效果非常有限，且费用昂贵，也可能有肺部、肝脏或皮肤的副作用。