医院的成长
重要计画
疼痛控制计画
文 / 和信治癌中心医院
疼痛是癌症病人常见的现象。KF-SYSCC创院时就成立疼痛控制团队,由麻醉科医师领导。从本院第一位住院病人开始做疼痛谘询。KF-SYSCC是台湾第一家实施「自控式病人止痛」(PCA)的医疗院所,而且,在卫生署管制药品管理局的协助下,也是第一家实施新版癌症病人麻醉药品使用管理条例的医院。KF-SYSCC也将长效型吗啡,如,MS-Contin(又称MST),引进台湾。
KF-SYSCC遵从世界卫生组织建议的步骤式原则,经过多年的院内教育,医师与护理人员逐渐具备正确的疼痛控制观念,也已把更新的疼痛评分表加入对病人的例行评估中。
医学物理科的成立
文 / 和信治癌中心医院
有异於台湾其他医院,KF-SYSCC的医学物理科是一个独立的部门,而且,从创院之始,就是由在美国癌症中心服务多年,临床经验丰富的医学物理博士负责,责任范围遍及全院。二十年来一直运作良好。放射诊断科、核子医学科及放射肿瘤科的品管皆受益於此部门之协助。随着放射肿瘤学在技术上的进展,由二度空间发展到三度空间,从手工置放保护性的铅具到电脑主动强度调控放射治疗(IMRT),以及2007年的影像导引放射治疗(IGRT),医学物理科所提供的协助是无法衡量的。
随着IMRT与IGRT的问世,对於治疗部位剂量得以增加,治疗范围外的剂量得以减轻。医学物理科是确保放射治疗与影像诊断品质不可或缺的一环。目前这项工作是由在Memorial Sloan-Kettering癌症中心服务多年的徐椿寿教授负责。
品质促进措施
文 / 和信治癌中心医院
KF-SYSCC於1997年7月1日加入马里兰医院协会品质指标计画(MHA-QIP)。後来,我们将本院的品质监控计画扩展至MHA-QIP之外并纳入癌症特定指标。从KF-SYSCC创院起,即制定品质促进计画做为确保照护品质的根本,并被视为一个重要的工作目标。由院长所领导的品质促进会议随即成立,每周都有品质改进的相关会议。
第一个与照护品质相关的委员会–感染管制–随着医院的开始运作而成立,在KF-SYSCC的早期,该委员会每两周或每月开一次会,搬到永久院址後,开会频率改为每季,或在需要时召开临时会议。品质促进会议同时检讨品质促进政策失败与成功之处,於1998年成为全院性的委员会,目前每两个月开一次会并要求全院医师及行政主管出席。死亡与并发症检讨会议每周开一次会,由内科与外科轮流,在这些会议中,由主治医师针对其参与照护中产生非预期去世或发生并发症的病人,提出报告与检讨。
品质监控之前瞻性资料库
文 / 和信治癌中心医院
1995年,创院五年後,KF-SYSCC及建立了一个资料库系统,将所有在KF-SYSCC全程治疗的病人建立档案,将临床发现、检验数据、病理资料、治疗细节以及存活率资料,做前瞻性的收集。此一资料库有助於治疗品质的评估,也是促进KF-SYSCC的进步,所不可或缺的宝贵资讯。它让本院得以设立由Walter Shewhardy於1930年代、以及Edwards Deming於1950年代提出的机能性的PDCA品质促进作业模组。前瞻性资料库是KF-SYSCC不断改进的基础。
此资料库目前称为癌症资讯系统(CIS),并且与医院资讯系统(HIS)连结,对各个多科际整合团队所进行的研究有无限的价值。
洗手计画
文 / 和信治癌中心医院
各方面的研究都一再证实洗手可以降低院内感染。对於降低抗药性金黄色葡萄球菌(MRSA)感染机率更是必要。这类感染在台湾主要的医疗院所发生率都在70%以上。1997年8月2日,KF-SYSCC搬入现址,每隔两间病房外就有一个洗手台。有如此方便的设备,就能要求护理人员与医师在探视病人前後洗手。门诊区的每一间检查室也都有洗手设备。自从台湾爆发SARS疫情後,每间病房、门诊的走廊及电梯前,都装有酒精洗手设备。对护理人员与医师做洗手监测,并发给标识让他们佩带在身上,提醒他们看病人时洗手的重要性。KF-SYSCC是全台湾MRSA感染比例最低的(低於27%)的医疗院所。KF-SYSCC虽然目前使用床数在200床左右,但其洗手设备共有一千多部。
抗药性金黄色葡萄球菌监测计画与负压隔离
如前述,台湾MRSA感染率偏高,透过经常洗手来预防是改善感染率的首要步骤。一旦在病人身上侦测到MRSA,即刻启动所有必要的预防措施:病人被安置在单人的隔离病房,门外有特定的准备室来穿戴隔壁袍、口罩、手术帽及手套等。对於透过空气传播的感染性疾病,例如开放性肺结核,则有配备双层HEPA空气过滤网的负压隔离病房。
药物治疗监控
文 / 和信治癌中心医院
在KF-SYSCC,药物治疗监控(TDM)一向被视为是良好的病人照护不可或缺的一环。在最初的七年间,医院委托邻近的一家检验室提供本院氨基苷类(aminoglycosides)、茶硷(theophylline)、毛地黄(digitalis)、双苯内醯脲(phenytoin)等药物血中浓度立即的检测服务。1997年KF-SYSCC搬到现址後,TDM纳入为KF-SYSCC院内检验室提供的例行服务。这类快速的服务非常重要,因为,例如氨基苷类(aminoglycosides) 的使用,除非病人有禁忌症(如肾功能严重不全、感染性心内膜炎、等),本院也建议使用每日单次剂量的给药方式,可以到更好的疗效与更低的副作用。本院也建议使用每日单次剂量的给药方式,做为更进一步的防范。
本院更於1998年建立PDCA(计画、执行、检测、行动)作业准则,来加强对每一位投与aminoglycosides的病人做血中浓度的监控。实施此一作业的结果,到2003年发生药物相关的肾毒性发生率降低至0.87% (即1,715位使用aminoglycoside的病人中只有15位病人有血中肌氨酸干升高)。2003开始这个比例一直维持在1%上下。
急性冠心症及其他病人的转诊
文 / 和信治癌中心医院
虽然KF-SYSCC照护的是癌症病人,但是癌症病人也有可能发生急性心肌梗塞或其他院内专科医师无法处理的急性疾病。当这些情形发生时,需要能够及时地转院到距离最近的适当医院。因此,本院预做准备,与台北地区数家医院形成转介联络网,并且制定标准操作准则,能够在15至30分钟内,将有紧急情况的病人由专人陪伴以救护车转送到邻近的医院。
不施行心肺复苏术(DNR)及安宁疗护计画
文/ 和信治癌中心医院
放弃急救
1990年KF-SYSCC引进「不施行心肺复苏术(DNR)」观念,让有此意愿之癌末病人及/或其近亲预先签嘱DNR意愿书。无意义的插管以及其他不当的生命延续措施,也随着此一意愿书的签嘱而降低。过去二十年来,KF-SYSCC持续不断地向新进医护人员、病人及家属宣导「不施行心肺复苏术(DNR)」的真正涵义。政府也於2000年立法,2002年修法为现行法律。KF-SYSCC承诺其所照顾的病人於进入癌症末期时,都能得到所需要的病床与生命末期辅助性的照护。对於居住在大台北区、车程可及的病人,我们也提供居家护理。
安宁疗护计画
KF-SYSCC三位安宁疗护专科医师与疼痛控制小组、身心支持小组与社工帅密切合作组成的安宁疗护团队,协助肿瘤内科医师及肿瘤外科医师照顾癌症末期病人。团队每周开会一次,讨论包括真相告知及支持病人家属渡过其父母、配偶或子女临终与过世等全方位的议题。
预防性抗生素的使用及预防性护理
文 / 和信治癌中心医院
预防性抗生素的使用
根据研究证实外科手术预防性抗生素的使用,不但可减少术後抗生素的使用,又可降低抗药性产生,并且节省医疗费用。本院於1997年开始引进手术前後使用预防性抗生素的概念。KF-SYSCC过去十多年,在感染科与外科成员的协助下,KF-SYSCC所有的外科医师逐渐养成正确使用预防性抗生素的习惯。
病人跌倒与褥疮的预防
KF-SYSCC开院以来,就实施预防病人跌落与褥疮的措施。而且,每增加一床护理人员就需要更加注意这些问题。KF-SYSCC的护理人员持续严格遵守病人安全照护准则,保持高度警惕,并对相关资料做成记录,如有疏失,部内将做自我监测与品质管理的检讨。
发疱性化学治疗引起之皮肤溃疡
在KF-SYSCC 静脉注射化学治疗药品一直是护理人员之职责,需要密集的训练,而护理部也把此一职责视为最重要的职责之一。护理部主动推动加强「预防化学药物注射渗药事件的发生」的计画,目前,已经把化学治疗药物所引起之注射部位皮肤溃疡降到零发生率。
周边植入中央静脉导管
在KF-SYSCC,「周边植入中心静脉导管」(PICC)已经占全部人工血管的1/3至1/4。1998年,当PICC被证明可以降低感染机率并且病人接受度升高後,本院开始实施这一个计画,让全院熟悉「周边植入中心静脉导管」取代造口的好处。至今,本院已经置入4346条导管,总感染率:0.61/1000(植入导管的总日数为438385天)。