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医生,你确定是这样吗?
2007/09/28
[ 最後编写日期:2010/11/22 ]

美国的误诊率在15%左右,而造成误诊的主要原因,并非一般人想像的那样,是医疗器械出了故障,导致检验结果不准确,或是人为的操作失误,弄错了患者的关键资讯。误诊的主要原因,在於医生面对患者时的判断失误。看到这样的数据,病人看诊时大概都想问一句:「医生,你确定是这样吗?」

哈佛医学院讲座教授、有多年临床经验的古柏曼医师,访问了许多医界同行,调查了形形色色的患者,以一个又一个误诊的真实案例,有系统地探讨医师在为病人诊断与治疗时是怎麽思考的,深入剖析误诊的本质与原因,进而提醒我们要如何对应,才能确保自己的权益。

精彩书摘

第二章 情感的陷阱

几年前的一个春日下午,麦金立在哈利法克斯附近的树林里步行,胸口突如其来的疼痛让他停下脚步。麦金立是巡山员,四十出头,有着草黄色的金发,一张脸棱角分明,看起来瘦瘦的,但非常结实。过去几天以来,他总觉得胸口有点不舒服,但没这次这麽严重。他没冒汗,没头晕,也没发烧。但每次呼吸胸口就会痛,而且愈来愈痛。麦金立慢慢往回走,走回办公室。他先坐着,希望过一会儿就不痛,但坐了大半天了,还是觉得痛。他的工作需要不时走上陡峭的山路或是背负沈重的背包,肌肉酸痛是家常便饭,但这次感觉很不对劲,因此决定立刻去看医生。

那天,在急诊室当班的是克罗斯凯瑞医师。他上下打量了麦金立一番:这是个精瘦结实的男人,一身橄榄绿夹克和长裤,看来像是国家公园巡山员的制服。麦金立脸色红润,显见是长时间待在户外,眉毛没有汗湿。克罗斯凯瑞仔细听麦金立描述他的胸口疼痛,已经好几天了,而且愈来愈糟,今天更教他疼痛难忍。克罗斯凯瑞问了他几个问题,希望他能把症状描述得更精确一点。麦金立说,他就只有胸口正中央疼痛,手臂、脖子或背部都不痛,不会因为变换姿势而加剧,用力深呼吸也不会头晕眼花。

克罗斯凯瑞问他一些生活习惯和病史,看看他是否有罹患心肺疾病的风险因子。麦金立不抽菸,也没有心脏病发、中风或糖尿病的家族病史。克罗斯凯瑞问他是否常「坐着不动」,麦金立笑了,他可是生龙活虎的巡山员,怎麽可能一天到晚坐着不动。麦金立还说,他没有什麽特别的压力,家庭生活幸福,他很喜欢自己的工作,也从来没有体重过重的问题。接下来,克罗斯凯瑞为他做身体检查。首先,他先确定检伤分类护士纪录的生命徵象无误。他血压一一○/六十,脉搏每分钟六十次,而且规则,就像一般健康男性。克罗斯凯瑞特别仔细听他的心脏和肺脏,并要他做深呼吸,没发现有任何异常。他的肌肉结实、健美,克罗斯凯瑞按压他肋骨和胸骨的交接处,他不会觉得痛。接着就是心电图检查、照胸部X光和血液检验,包括血氧浓度和心肌酵素,看看心脏损伤的情况如何。所有的检查正如凯罗斯凯瑞预料的:一切正常。

「我一点都不担心你的胸痛,」克罗斯凯瑞对麦金立说:「你可能是过度劳累,肌肉拉伤。我猜你心脏有问题的机率差不多是零。」麦金立听了之後,如释重负,就回家了。

第二天早上,克罗斯凯瑞没班,拿出想赶快看完的一本小说,读了一些。他也是运动好手,曾参加过一九七六年蒙特娄奥运的划船比赛。他体格保持得不错,那天还沿着哈利法克斯港跑了六公里左右。傍晚,他到急诊上班时,同事告诉他:「有一个病例挺有意思的,就是你昨天看过的那个巡山员。他今天早上又来急诊了。急性心肌梗塞。」

克罗斯凯瑞哑口无言,连忙查看自己昨天写的病历。同事安慰他:「如果这个病人昨天是我看的,做了那麽多检查,我想的也会跟你一样。」克罗斯凯瑞听了之後,并没有觉得好过一点。他不是因为自己诊断失误而难过,而是了解到自己犯了一个常见的认知错误,而不能原谅自己。这个错误差点害死那个巡山员。後来他跟我提到这个病例时说道:「显然,我没看出来。为什麽会这样?不是因为我做了什麽离谱的事或疏忽了什麽才没看出来,而是因为我满脑子都在想这个人看起来多麽健康--我就是被这个先入为主的念头害的。」克罗斯凯瑞因为激动,嗓音有点颤抖。「幸好,他没死,真是谢天谢地。」

胸痛是美国民众前往急诊室就诊的第二常见的原因(第一常见的则是腹痛)。在美国与加拿大,像麦金立这种在急诊抱怨胸痛的病人,一年就有六百万人以上。胸痛虽然常见,临床医师可不敢掉以轻心,毕竟这是最棘手的症状。克罗斯凯瑞回想起当初为麦金立诊断的时候,他刚好出现不稳定性的心绞痛——这是因为冠状动脉硬化,血管阻塞,致使心脏缺血,胸痛加剧,通常是心脏病发作的预告。「不稳定性心绞痛的病人中有半数心电图检查结果是正常的。」克罗斯凯瑞对我说,但那语调好像在对自己上课一样。「由於检查当时心肌还没有出现损伤,我们也无法从心肌酵素的检验值看出异常。那时,心脏也还能把血液输送出去,胸膜没有积水,因此 X光片也无法看出个所以然。」

克罗斯凯瑞犯的错误就是「代表性错误」:你的思考被某个具有代表性的原型牵着走,因此没能考虑到和这个原型矛盾的可能,导致误判症状,认为是别的原因造成的。克罗斯凯瑞告诉我,他一直盯着麦金立结实的躯体和那酷得不得了的橄榄绿制服,麦金立那巡山员的体格和有棱有角的脸也让他想起年轻时的克林.伊斯威特 ——这个人简直是健康与活力的化身。没错,麦金立的心绞痛不常见,他的冠状动脉硬化也不典型,所有的身体检查和检验也没指出是心脏的问题。克罗斯凯瑞强调,问题就出在这里:「你一定得小心那些症状不怎麽典型的病人,不可掉以轻心,也不要太快下结论,告诉病人没问题。」克罗斯凯瑞教医学生和实习医师辨识这种错误时,总是以自己为麦金立误诊做为前车之监。

累,肌肉拉伤。我猜你心脏有问题的机率差不多是零。」麦金立听了之後,如释重负,就回家了。

第二天早上,克罗斯凯瑞没班,拿出想赶快看完的一本小说,读了一些。他也是运动好手,曾参加过一九七六年蒙特娄奥运的划船比赛。他体格保持得不错,那天还沿着哈利法克斯港跑了六公里左右。傍晚,他到急诊上班时,同事告诉他:「有一个病例挺有意思的,就是你昨天看过的那个巡山员。他今天早上又来急诊了。急性心肌梗塞。」

克罗斯凯瑞哑口无言,连忙查看自己昨天写的病历。同事安慰他:「如果这个病人昨天是我看的,做了那麽多检查,我想的也会跟你一样。」克罗斯凯瑞听了之後,并没有觉得好过一点。他不是因为自己诊断失误而难过,而是了解到自己犯了一个常见的认知错误,而不能原谅自己。这个错误差点害死那个巡山员。後来他跟我提到这个病例时说道:「显然,我没看出来。为什麽会这样?不是因为我做了什麽离谱的事或疏忽了什麽才没看出来,而是因为我满脑子都在想这个人看起来多麽健康--我就是被这个先入为主的念头害的。」克罗斯凯瑞因为激动,嗓音有点颤抖。「幸好,他没死,真是谢天谢地。」

胸痛是美国民众前往急诊室就诊的第二常见的原因(第一常见的则是腹痛)。在美国与加拿大,像麦金立这种在急诊抱怨胸痛的病人,一年就有六百万人以上。胸痛虽然常见,临床医师可不敢掉以轻心,毕竟这是最棘手的症状。克罗斯凯瑞回想起当初为麦金立诊断的时候,他刚好出现不稳定性的心绞痛——这是因为冠状动脉硬化,血管阻塞,致使心脏缺血,胸痛加剧,通常是心脏病发作的预告。「不稳定性心绞痛的病人中有半数心电图检查结果是正常的。」克罗斯凯瑞对我说,但那语调好像在对自己上课一样。「由於检查当时心肌还没有出现损伤,我们也无法从心肌酵素的检验值看出异常。那时,心脏也还能把血液输送出去,胸膜没有积水,因此 X光片也无法看出个所以然。」

克罗斯凯瑞犯的错误就是「代表性错误」:你的思考被某个具有代表性的原型牵着走,因此没能考虑到和这个原型矛盾的可能,导致误判症状,认为是别的原因造成的。克罗斯凯瑞告诉我,他一直盯着麦金立结实的躯体和那酷得不得了的橄榄绿制服,麦金立那巡山员的体格和有棱有角的脸也让他想起年轻时的克林.伊斯威特 ——这个人简直是健康与活力的化身。没错,麦金立的心绞痛不常见,他的冠状动脉硬化也不典型,所有的身体检查和检验也没指出是心脏的问题。克罗斯凯瑞强调,问题就出在这里:「你一定得小心那些症状不怎麽典型的病人,不可掉以轻心,也不要太快下结论,告诉病人没问题。」克罗斯凯瑞教医学生和实习医师辨识这种错误时,总是以自己为麦金立误诊做为前车之监。

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幻觉(Hallucinations) 2014/08/21

神经医学作家奥利佛.萨克斯继《火星上的人类学家》、《错把太太当帽子的人》、《睡人》、《脑袋装了二○○○出歌剧的人》、《看得见的盲人》之後的最新力作 你曾经看到不存在的东西吗?

你曾经在空无一物的房间里,听到有人呼唤你的名字吗?

你曾经感觉有人跟在你背後,但是转身却没有看到人?幻觉并非精神病人独有,反而更常与感觉剥夺、中毒、疾病,或是受伤有关。有偏头痛的人,会看见闪亮的光弧,或是彷佛来自小人国的人物。视力日益衰退的人,说来反常,可能会沉浸在幻视的世界里。幻觉,可以只是因着一次发烧,甚至是将醒或快要睡着时,而被激发,让人产生各式各样的幻视,从发光的色块,到细腻美丽的脸庞,到恐怖的食人魔,应有尽有。那些丧亲的人,则可能会受到「已逝者」的安慰探视。在某些情况下,幻觉有可能导致宗教上的显灵,甚至产生灵魂出窍的感觉。

人类总是在寻求这种能改变一生的幻觉,而且几千年来,已经利用致幻化合物达到这个目的了。身为1960年代加州地区的年轻医生,萨克斯对於迷幻药所抱持的兴趣,既是属於个人的,也是属於专业上的。这些,加上他早年偏头痛的经验,促使他辈子钻研各式各样的幻觉经验。

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