钻石级的C 肝药一颗3万多！

文/ 方丽华、王珠玲药师 (药剂科)

　　美国食品药物管理局在2014年底核准Harvoni (商品名)来治疗第一基因型的C型肝炎，此药包含两种成份(ledipasvir 90mg及sofosbuvir 400mg)。药品的市场价格ㄧ颗相当於台币3万多元(约1,100美金)，在台湾尚未取得药品许可证，目前为专案进口。Harvoni (商品名)的昂贵定价引起美国医师与病人权益代表的愤怒，接续几个月来医师、病人、经济学家及保险公司热烈讨论新药是否值得如此高的价格？

　　C型肝炎是在1989年才发现，但病毒基因会快速变化，产生了数种不同基因型( 1, 2, 3, 4, 5或 6)，到现在还无法做出有效疫苗，而国人常见的基因型为1及2型。C型肝炎目前的标准治疗，就是注射干扰素(interferon)与口服抗病毒药Ribavirin (商品名：瑞比达)，可达25%至75%的疗效 (随病毒的基因型而有所不同疗效，例如：第一基因型仅有40%治癒率)。但副作用经常令人难以忍受，如重感冒的症状、疲倦、忧郁、贫血。有C型肝炎的病人，有20%的人可能会产生肝硬化。而在肝硬化的C肝病人中，每年有百分之一到四的机会可能产生肝癌。所以C肝的治疗很重要，但漫长的治疗时间需24-48周，一天需口服4-6颗药，可能导致病人服药顺从性不佳，且副作用又常令人却步。

　　C型肝炎的发展史如同莎士比亚的戏剧，高潮迭起。充斥着不解之谜、悲剧、绝望、复活、救赎，到最後的胜利。要研究有效的抗病毒药物，必须知道构成病毒外套的各种蛋白质构造、其RNA组成的遗传讯息的确切序列，在世界各国的努力下，在1990年代，花了5年时间终於做出基因体的解码。然後面对漫长且昂贵的代价尝试错误後，美国於2011年上市了新一类的C型肝炎治疗药物，Telaprevir与Boceprevir属於口服的蛋白酶(酵素)抑制剂，而病毒需要利用这些酵素来进行复制。并用这两种蛋白酶抑制剂加上传统干扰素与口服抗病毒药物Ribavirin，有60-75%病人侦测不到病毒。但它只对第一基因型的C型肝炎有效，还有副作用也是重大缺点，如贫血、疲倦、皮肤痒、高尿酸血症。看来治疗策略光是抑制某些酵素或蛋白质还是不够的。

　　另一类的C型肝炎治疗药物是RNA聚合酶抑制剂，Sofosbuvir藉由阻断病毒复制的聚合酶，等於是改变病毒的遗传密码，来阻止病毒基因的复制，进而阻止新病毒的产生。Sofosbuvir对任何基因型的C型肝炎病毒都有效。加上传统干扰素与口服抗病毒药物Ribavirin治疗12周後，血液中竟几乎侦测不到病毒。接着Sofosbuvir进一步研究只并用Ribavirin，不用干扰素，於基因型2或3的病人使用12周的效果竟相当於传统干扰素与口服抗病毒药物Ribavirin治疗24周的效果。因此2013年美国食品药物管理局核准了Sofosbuvir加Ribavirin来治疗C型肝炎，依不同基因型而有不同的疗程。自此C型肝炎的治疗终於有机会脱离了干扰素的噩梦。

　　Sofosbuvir为追求C型肝炎的治疗圣杯，又撇开了Ribavirin，与ledipasvir合作，ledipasvir的作用是阻断病毒的非结构性蛋白，让病毒不能复制、排列聚集与分泌。合并使用ledipasvir与Sofosbuvir12星期後，治癒了99%的第一基因型的C型肝炎。这种二合ㄧ的复方药品，开启了治癒C型肝炎的新纪元。 Ledipasvir-Sofosbuvir (商品名Harvoni)口服一天一锭，可以在12周治癒C型肝炎，不需像过去需24到48周的注射与口服合并治疗，同时副作用也少很多，常见的副作用是疲倦与头痛，或许因此药厂认为以ㄧ颗1,100美金的定价，不算昂贵。新药虽可带来治疗的新契机，但昂贵药价会阻碍世界各国将它纳入保险给付。唯有等待相同效果或作用机转的新药上市，药厂间的割喉战展开後，价格才可能下降。除了Harvoni以外，许多抗病毒药的复方，及各种基因型的临床试验正如火如荼展开，而未来有更多有效的C型肝炎治疗，应是指日可待。

Ledipasvir-Sofosbuvir (商品名Harvoni)，ㄧ颗售价1,100元美金