子宫内膜癌的手术治疗

 

蔡继志顾问访妇科王宗德医师

记录/ 陈云英(本刊编辑)

如何评估子宫内膜癌并计划治疗？

蔡继志顾问：假设病人不幸被诊断出罹患子宫内膜癌，接下来医师该如何为病人做完整的评估，让病人可以得到正确的治疗。

王宗德医师：任何癌症的治疗都必须先确定这个癌症的期别，子宫内膜癌也不例外，子宫内膜癌这个疾病是靠手术来决定期别，在手术前我们必须能够确实了解骨盆腔、子宫里的状况，如果在手术前能够得到这些确切的重要资讯，如此一来我们在执行手术时，才能对於手术该做到什麽程度有更清楚的概念而更小心谨慎。

当病人在经过切片诊断有子宫内膜癌时，我们通常会为病人安排一些临床的检查，首先检查CA-125的肿瘤指数，检查肿瘤指数的主要目的，是让我们了解到体内肿瘤的数量是不是非常多、有没有扩散的问题？肿瘤指数也可以在病人治疗後做为未来追踪疾病的一个标的。

除了指数的检查之外，我们还会做一些影像方面的检查，影像的检查包括肺部的X光，为的是确认肺部是否有转移的病灶；上腹部的超音波，为的是要了解肝脏与肚子里的脏器有没有受到肿瘤的影响；由於子宫本身位於在骨盆腔内，因此我们建议病人做一个磁振造影的检查，磁振造影的优点是在於可以很清楚的看到组织与组织的交界，所以我们可以看到子宫内膜跟子宫肌肉层之间的关系，子宫内膜是不是存在有肿瘤？这个肿瘤是不是已经侵犯到子宫的肌肉层？侵犯得多深？有没有可能已经穿过子宫？有没有可能已经进到骨盆腔里面？另外经由磁振造影我们可以清楚的看到骨盆腔血管周围，以及大动脉周围的淋巴系统有没有肿大的现象？有没有可能这些淋巴结已经被肿瘤侵犯？甚至有的时候我们怀疑这部份的淋巴结有肿瘤转移时，可能还会建议病人考虑做正子摄影来了解这些淋巴结是不是还在手术可以清除的范围以内，假设这些淋巴的扩散已经太广，我们是不是可以考虑先做化学治疗压住这些疾病之後，再以手术的方式将疾病彻底清除。

子宫内膜癌的手术怎麽做？

蔡继志顾问：病人一旦诊断为子宫内膜癌以後，要经过完整地评估、仔细地检查，这将有助於治疗时避免意想不到的事件发生。假设病人现在要做开刀以定期别，请王医师告诉我们通常开刀的范围多大多广？并且包含哪些层面？

王宗德医师：子宫内膜癌在疾病诊断以後还是要做手术的治疗，因为大部份病人在诊断时都还是初期，可以接受手术的治疗。

接着为各位说明手术的范围。大家可以看到子宫位於骨盆腔中，子宫的两侧有输卵管，而卵巢悬挂於子宫的两侧，在骨盆腔里的血管周围会有一些淋巴组织。因此手术的范围当然就包括整个子宫以及输卵管和卵巢的切除，包括骨盆腔後腹腔血管周围的淋巴结，然後在大动脉旁边一直到主动脉周围的淋巴结也都会清除乾净，我们会一直清除到图中的血管分叉至少有４～５公分左右的高度。

如果病人在诊断疾病时，发现淋巴已经转移到更高的位置时，我们也会一路清上去，手术最主要原则就是要把所有的肿瘤都能够在手术过程中清除乾净。

子宫内膜癌手术的并发症

接下来介绍关於子宫内膜癌手术的并发症。首先，因为淋巴系统本身是负责回收组织的水份最後再回到血管的系统里面，如果在术中我们将大部份骨盆腔到主动脉周围中的淋巴系统都清除掉，可能会造成淋巴液从淋巴系统漏出，当然我们在手术中会尽量将所有我们打断的淋巴管腺都确实的紮起来避免这种问题发生

，但是如果在骨盆腔或者任何有做淋巴清除的地方还是有一些淋巴液从小的淋巴管漏出来，就可能产生所谓的淋巴囊肿，也就是局部的淋巴液堆积，但是通常这种淋巴液的堆积，不会对病人造成太多的影响，只要不感染到其他的外来细菌，病人通常只要持续观察即可。

由於骨盆腔的淋巴系统负责到远端下肢水份的回流，所以如果把大部份淋巴系统整个清除掉之後，也有可能会造成下肢的水肿，如果病人在手术以後有出现轻微下肢水肿的状况，我们一般会建议在日常生活中特别注意，睡觉时把脚抬高，穿着弹性裤袜或者是尽量避免久站，定期追踪将有助於解决这方面的问题。

另外，因为在做这些范围比较广泛的手术时，有可能会伤到周围的一些器官与组织，在妇科手术中，虽然不是非常常见但是比例还是偏高的就是输尿管的损伤。输尿管是经由肾脏下来，经过大动脉後进到膀胱里面，因此在这个范围做手术的时候一定要非常小心注意，以避免伤害到输尿管。

那最後还有一个大家最在意的就是，由於淋巴系统是围绕在血管的周围，所以要拿这些淋巴结的手术非常贴近血管，就好比帮血管脱掉所穿的外套一样，因此在手术中有时可能会意外的伤害到这些大血管，而造成大量的出血，这是可能在手术中产生的一个危险的状况，如果遇到这种状况时，就要立即将这些不小心受损的血管补起来，并且在病人有大量的出血时给予输血，不过目前我们所执行过的这类手术并未发生过这种状况。

实际上在子宫内膜癌的手术只要操作非常小心谨慎，大概不太容易产生过於严重的副作用。大家都能够了解说这些手术所产生的并发症，虽然并非100%能够避免，但是在医生小心处理下，应该可以很安心的去接受手术的治疗。

子宫内膜癌开刀的後续治疗

蔡继志顾问：病人的子宫内膜癌会因期别不同而有不同的後续治疗，请王医师解释什麽期别会做怎麽样的後续处置？

 

王宗德医师：我们先简单介绍一下子宫内膜癌的期别，所谓子宫内膜癌用手术来决定期别的意思就是说，医师在手术中除了把病人拿掉子宫、卵巢、输卵管以及淋巴系统之後，会将组织送去做详细的化验以确定肿瘤影响的范围，以此来得知病人的子宫内膜癌期别。

所谓第一期的子宫内膜癌，简单说起来就是肿瘤还局限在子宫里；如果这个肿瘤已经向外扩散到骨盆腔里面就是第二期；如果肿瘤往骨盆腔以外再扩散，譬如它从淋巴结系统转移出去的话，就是第三期；最糟的情况是肿瘤已经转移到其他器官，譬如肝脏、肺脏、骨头的话，就是第四期。

子宫内膜癌选择微创手术要先做评估

蔡继志顾问：王医师说的是将腹腔或骨盆腔用刀将它打开，去做的传统式手术，现在有一种以内视镜执行的微创手术，请王医师解释，子宫内膜癌适用於微创手术吗？

王宗德医师：所谓的微创手术，顾名思义就是说它的伤口很小，当然因为大部份的手术病人在术後伤口是恢复好坏的关键，因为伤口是最容易造成病人术後不舒服的主要原因。微创手术是可以於子宫内膜癌的手术中，但是必须要有相当良好的术前检查，来确定疾病可能的范围，才能在最合适的情况之下选择使用微创手术。

子宫内膜癌若期望接受微创手术的话必须是第一期的病人，也就是在临床上经过影像检查其子宫内膜的肿瘤有可能还没有侵犯到肌肉层，或者是只对肌肉层有非常微小的侵犯，并且肿瘤的直径、大小不能超过二公分以上。主要是因为在微创手术进行的时候，如果这个肿瘤太大、整个子宫太肿的话，在操作的过程中一但挤压到子宫可能会造成肿瘤从输卵管，或者从子宫颈口散布出来，如此会提高病人在治疗之後复发的可能性。所以一定要选择肿瘤是很小的，而且绝对不能有淋巴转移的病人，我们才会考虑使用微创手术来为病人进行肿瘤的分期。