自费紫杉醇真比健保紫杉醇好吗？

奈米颗粒白蛋白太平洋紫杉醇v.s健保太平洋紫杉醇

文 / 谭传德医师 (血液与肿瘤内科)

　　本院於2014年09月15日所发行的第264期双周刊中，提过一个药物叫做nab-paclitaxel (Abraxane®)(paclitaxel protein-bound particles for injectable suspension)，为奈米颗粒白蛋白结合型的太平洋紫杉醇，主要是运用奈米微粒白蛋白结合(nab)的专利技术，透过白蛋白奈米颗粒将活性化疗药物定向施放到肿瘤中。此药台湾目前并没有核准上市，如果病人有特殊情况需要使用，必须由医师提供病历资料，向卫生主管机关提出专案进口许可。此药没有健保给付，病人必须自费。
    在国外，奈米颗粒白蛋白太平洋紫杉醇nab-paclitaxel(Abraxane®)用於治疗转移性乳癌、转移性肺癌以及晚期或无法手术的胰脏癌。然而，它的治疗效果会比健保给付的太平洋紫杉醇Paclitaxel(Taxol®)好吗?
以下，将以非小细胞肺癌及胰脏癌为例，藉由国际权威医学期刊的专业分析，让大家了解此药是否真的具有治疗效益。

一、非小细胞肺癌的治疗：
　　美国临床肿瘤医学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)的官方期刊(Journal of Clinical Oncology, JCO)於2012年6月10日发表nab-paclitaxel(Abraxane®, 奈米颗粒白蛋白太平洋紫杉醇)用於非小细胞肺癌的临床试验结果，文中比较nab-Paclitaxel合并Carboplatin(Paraplatin®卡铂，佳铂帝)与Paclitaxel(Taxol®汰癌胜，太平洋紫杉醇)合并Carboplatin(Paraplatin®卡铂，佳铂帝)作为转移性非小细胞肺癌第一线用药之第三期临床试验。共有1052位病人参与，分为两组，一比一各半接受nab-Paclitaxel合并Carboplatin与Paclitaxel合并Carboplatin治疗。
　　研究结果显示，接受nab-Paclitaxel合并Carboplatin治疗的整体有效率(overall response rate)为26%，接受Paclitaxel合并Carboplatin治疗的整体有效率(overall response rate)为25%。接受nab-Paclitaxel合并Carboplatin治疗的疾病无恶化存活期(Progression-free survival)为6.3个月，接受Paclitaxel合并Carboplatin治疗的疾病无恶化存活期(Progression-free survival)为5.8个月，两组相差0.5个月。接受nab-Paclitaxel合并Carboplatin治疗的整体存活率(overall survival)是12.1个月，接受Paclitaxel合并Carboplatin治疗的整体存活率(overall survival)是11.2个月，两组相差0.9个月，也就是约略27天。整体看来，两组治疗效果差不多，虽然整体存活率(overall survival)及疾病有效控制时间(overall response rate)稍微延长，但都只是极些微的差距。
对於第三期、第四期非小细胞肺癌病人而言，目前治疗有两大选项：如果病人有EGFR(epidermal growth factor receptor, 表皮生长因子接受体)基因突变，就可以使用EGFR-TKI(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor, 表皮生长因子接受体-酪胺酸酶抑制剂)之标靶药物治疗，例如: Gefitinib(Iressa®艾瑞莎)、Erlotinib(Tarceva®得舒缓) 以及Afatinib(Giotrif®妥复克)。如果病人没有EGFR基因突变，则应该接受化学药物治疗。目前健保给付的化学治疗药物以Cisplatin(Abiplatin®、Platinex®，顺铂)为主体，搭配其他五大药物: Paclitaxel(Taxol®汰癌胜，太平洋紫杉醇)、Docetaxel(Taxotere®克癌易，欧洲紫杉醇)、Gemcitabine(Gemzar® 健择)、Vinorelbine(Navelbine®温诺平)或Pemetrexed(Alimta®爱宁达)，这些药物全部都有健保给付。
而自费使用nab-paclitaxel(Abraxane®, 奈米颗粒白蛋白太平洋紫杉醇)，每个月需花费大约12万至15万台币。以研究数据评估该药效益，是否值得作这样的选择，需要医病双方审慎评估与考量。

※ 相关文献出处:
Mark A. Socinski, Igor Bondarenko, Nina A. Karaseva, et al : Weekly nab-Paclitaxel in Combination With Carboplatin Versus Solvent-Based Paclitaxel Plus Carboplatin as First-Line Therapy in Patients With Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer: Final Results of a Phase III Trial. J Clin Oncol 30:2055-2062.

Kaplan-Meier curves for independent radiologist-assessed (A) progression-free survival (PFS) and (B) overall survival (OS) in the intent-to-treat population and (C) OS for the squamous cell carcinoma subset.

Socinski M A et al, JCO 2012; 30: 2055-2062


二、胰脏癌的治疗
　　晚期胰脏癌的治疗确实相当困难，目前有健保给付的胰脏癌治疗药物，例如Gemcitabine(Gemzar® 健择)，适用於晚期或无法手术的胰脏癌，可单独使用，也可与其他药物作搭配。美国新英格兰医学期刊(The New England Journal of Medicine, NEJM)於2013年10月31日发表一篇研究报告，分析nab-paclitaxel(Abraxane®, 奈米颗粒白蛋白太平洋紫杉醇)与Gemcitabine用於胰脏癌治疗的表现。共有861位病人参加此第三期的临床试验，分为两组，一比一各半接受nab-paclitaxel合并Gemcitabine治疗与单一使用Gemcitabine治疗。
研究结果显示，使用nab-paclitaxel合并Gemcitabine治疗的病人，整体存活率(overall survival)为8.5个月，单一使用Gemcitabine治疗的病人，整体存活率(overall survival)为6.7个月，两组相差1.8个月。比较两组的疾病无恶化存活期(Progression-free survival)，使用nab-paclitaxel合并Gemcitabine治疗的病人为5.5个月，单一使用Gemcitabine治疗的病人为3.7个月，两组相差1.8个月。
对於胰脏癌病人而言，治疗药物除了Gemcitabine(Gemzar® 健择)以外，还有其他药物可作选择，例如: 5-FU(Fluorouracil®服乐癌)、Irinotecan(Campto®抗癌妥)及Oxaliplatin(Eloxatin®益乐铂)。根据美国新英格兰医学期刊的报导，合并这三项药物的使用(FOLFIRINOX)，能够让无法开刀或转移性胰脏癌病人的平均存活期延长约一年。
因此，一位无法开刀或转移性的胰脏癌病人，如果选择使用nab-paclitaxel合并Gemcitabine治疗，大约可以比选择单一使用Gemcitabine治疗者多延长约1个多月的时间。然而，每个月自费使用nab-Paclitaxel, 大约需花费12万至15万台币，若以疾病无恶化存活期(Progression-free survival)约5.5个月来计算，病人使用该药5个多月，大约需花费60几万至80几万台币，但实际上只比选择单一使用Gemcitabine治疗者多延长约1个多月的时间。这样的治疗效益，是否值得选择，需要医病双方审慎评估与考量。

※ 相关文献出处:
Daniel D. Von Hoff, M.D., Thomas Ervin, M.D., Francis P. Arena, M.D., et al: Increased Survival in Pancreatic Cancer with nab-Paclitaxel plus Gemcitabine. N Engl J Med 2013; 369:1691-1703.

Von Hoff DD et al, N Engl J Med 2013; 369:1691-1703


【结论】：
英国国家医疗标凖机构(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)於2014年09月08日出刊的治疗指引中，发表主题「The cost of nab-paclitaxel is not justified by its limited benefit, says NICE in draft guidance」，文中明确指出nab-paclitaxel(Abraxane®)的治疗效果非常有限，并不适宜作为临床治疗之推荐用药。请参阅该文之连结: https://www.nice.org.uk/news/press-and-media/the-cost-of-nab-paclitaxel-is-not-justified-by-its-limited-benefit-says-nice-in-draft-guidance?print=true#.VHQLRpGrEk8.gmail

　　由前述两篇国际医学期刊所发布的临床试验结果，加上英国NICE治疗指引的建议，我们可以了解nab-paclitaxel(Abraxane®, 奈米颗粒白蛋白太平洋紫杉醇)的治疗效果其实相当有限，并没有很好的临床价值，而且完全需要自费，每个月大约需花费12万至15万台币。

　　因此，如果有医师主动向病人推荐自费使用昂贵的奈米颗粒白蛋白太平洋紫杉醇nab-paclitaxel(Abraxane®)，并赞许该药的疗效比健保给付的太平洋紫杉醇Paclitaxel(Taxol®)好，建议病人可依据上述两篇国际医学期刊所发布的临床试验结果及英国NICE治疗指引的建议内容，请医师详细说明该药的实际治疗效果是否真的有那麽好?