智决医疗(Choosing Wisely)
一个在快速成长的国际运动
文 / 胡涵婷 医师 (血液与肿瘤内科)
二十一世纪现代人很难想像两三百年前,因为对多数疾病的病因一无所知,西医的治病处方常常是指示病人去度假泡温泉、或是以引吐、灌肠、甚至放血来治疗各种疑难杂症。二十世纪是医学突飞猛进的年代。虽然因着科技的进步,创造了许多医疗奇蹟,这个上一世纪的傲人成就,却悄悄地引发了一个意想不到的严重的并发症;那就是急遽上升的医疗支出,已经导致个人及社会面临破产的窘境。更讽刺的是,花更多钱,并不一定“买”到更多的健康或更长寿的生命。
在我学医、行医的三十多年间,医学界强调的是实证医学(evidence based medicine)。而一方面医学知识如滚雪球般,进展得愈来愈快,另一方面,某些有学术晋升压力的、别有用心的人在拚命制造文章,医学界顿时充斥着许多号称的医学实证。医生的养成训练,似乎强调要能引经据典,检验项目愈做愈多,药品也愈开愈多。好像这样的医生才是聪颖博学的医生。也因为医学的高度进步,治癒了许多二十世纪前会致命的疾病,医院的认知在不知不觉中,变成无法接受肉体之驱毕竟终究要归於尘土的事实。於是加护病房里,充满了病情沉疴、身上有许多插管的重病病人;他们却少有能活着离开医院的。
二十一世纪的发轫,已经有一些有识之士看出这些令人忧心的医疗困境,於2002年,由欧美医界领袖共同发表宣言:「新千禧年的医学专业精神:医师宣言」“Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter”。宣言中强调医师的重要社会责任之一,是慎用资源,避免过度检验或过度医疗。这样语重心长的呼吁却没有立即得到实质的效益。在往後的近十年间,各国的医疗支出,仍然以令人惊心的速度在成长。一直要到2010年Dr. Howard Brody,一位医学伦理专家医师,在新英格兰医学杂志建议“The Top Five List”做为医疗改革的具体方案。他勇敢地指出「医师只是眼睁睁地看着医疗支出节节攀升的无辜旁观者」这样的推辞,是神话(a myth,也就是说医师在医疗资源面临窘境这件事情上,是难辞其咎的)。他呼吁美国的各个医学会团体成立专案小组,酙酌思考The Top Five List,五项它们的会员应该慎思避免的不必要检查或治疗。Dr. Brody严谨的逻辑与充满说服力的文笔,以及他提议的Top Five List ,开启了具体、可以落实的智决医疗运动。
如果有兴趣「谷歌「Choosing Wisely Campaign,会找到此一运动在2012年发源於美国。其实,这个重要的社会运动如上述说明,已经历经十年以上的逐渐酝酿。说实话,许多医生是心高气傲,不能忍受任何管束的。智决医疗能在最近几年在美国形成风气,甚而已经影响约二十个国家(包括加拿大、多数欧盟国家以及日本)的追随效法,是时势所致,所谓水到渠成;因为再不自救,医界也会破产,而惨遭与整个经济体同归於尽的命运!最近的两三年,美国的医疗花费曲线在几十年来,第一次出现趋缓下滑的倾向;这是美国这个浪费惯了,又充斥着所谓防御医疗的国家,令人跌破眼镜的成就!我想,欧巴马总统日後名留青史的首要政绩,将会是他所领导的医疗改革的实效。
医疗上「多不一定是更好」,贵的检查或药物,也不一定能提供更有成效的医疗结果。我心目中,一个运作完善的智决医疗,多数时候能节约资源;当然,某些病例,也可能因为理智的决择,反而需要花费更多。这一切都应以不伤害病人,把病人照顾好为依归。智决医疗的精神与精髓,在於良好的医病关系,Top Five List只是一个提醒或是工具。这个运动的成败,不仅只依赖医师的认同,病人与社会大众也要买单。但愿台湾的医界与社会大众,也能有这样的改革智慧与决心!