智决医疗（Choosing Wisely）

一个在快速成长的国际运动

文 / 胡涵婷 医师 (血液与肿瘤内科)

　　二十一世纪现代人很难想像两三百年前，因为对多数疾病的病因一无所知，西医的治病处方常常是指示病人去度假泡温泉、或是以引吐、灌肠、甚至放血来治疗各种疑难杂症。二十世纪是医学突飞猛进的年代。虽然因着科技的进步，创造了许多医疗奇蹟，这个上一世纪的傲人成就，却悄悄地引发了一个意想不到的严重的并发症；那就是急遽上升的医疗支出，已经导致个人及社会面临破产的窘境。更讽刺的是，花更多钱，并不一定“买”到更多的健康或更长寿的生命。
　　在我学医、行医的三十多年间，医学界强调的是实证医学（evidence based medicine）。而一方面医学知识如滚雪球般，进展得愈来愈快，另一方面，某些有学术晋升压力的、别有用心的人在拚命制造文章，医学界顿时充斥着许多号称的医学实证。医生的养成训练，似乎强调要能引经据典，检验项目愈做愈多，药品也愈开愈多。好像这样的医生才是聪颖博学的医生。也因为医学的高度进步，治癒了许多二十世纪前会致命的疾病，医院的认知在不知不觉中，变成无法接受肉体之驱毕竟终究要归於尘土的事实。於是加护病房里，充满了病情沉疴、身上有许多插管的重病病人；他们却少有能活着离开医院的。
　　二十一世纪的发轫，已经有一些有识之士看出这些令人忧心的医疗困境，於2002年，由欧美医界领袖共同发表宣言：「新千禧年的医学专业精神：医师宣言」“Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter”。宣言中强调医师的重要社会责任之一，是慎用资源，避免过度检验或过度医疗。这样语重心长的呼吁却没有立即得到实质的效益。在往後的近十年间，各国的医疗支出，仍然以令人惊心的速度在成长。一直要到2010年Dr. Howard Brody，一位医学伦理专家医师，在新英格兰医学杂志建议“The Top Five List”做为医疗改革的具体方案。他勇敢地指出「医师只是眼睁睁地看着医疗支出节节攀升的无辜旁观者」这样的推辞，是神话(a myth，也就是说医师在医疗资源面临窘境这件事情上，是难辞其咎的)。他呼吁美国的各个医学会团体成立专案小组，酙酌思考The Top Five List，五项它们的会员应该慎思避免的不必要检查或治疗。Dr. Brody严谨的逻辑与充满说服力的文笔，以及他提议的Top Five List ，开启了具体、可以落实的智决医疗运动。
　　如果有兴趣「谷歌「Choosing Wisely Campaign，会找到此一运动在2012年发源於美国。其实，这个重要的社会运动如上述说明，已经历经十年以上的逐渐酝酿。说实话，许多医生是心高气傲，不能忍受任何管束的。智决医疗能在最近几年在美国形成风气，甚而已经影响约二十个国家（包括加拿大、多数欧盟国家以及日本）的追随效法，是时势所致，所谓水到渠成；因为再不自救，医界也会破产，而惨遭与整个经济体同归於尽的命运！最近的两三年，美国的医疗花费曲线在几十年来，第一次出现趋缓下滑的倾向；这是美国这个浪费惯了，又充斥着所谓防御医疗的国家，令人跌破眼镜的成就！我想，欧巴马总统日後名留青史的首要政绩，将会是他所领导的医疗改革的实效。
　　医疗上「多不一定是更好」，贵的检查或药物，也不一定能提供更有成效的医疗结果。我心目中，一个运作完善的智决医疗，多数时候能节约资源；当然，某些病例，也可能因为理智的决择，反而需要花费更多。这一切都应以不伤害病人，把病人照顾好为依归。智决医疗的精神与精髓，在於良好的医病关系，Top Five List只是一个提醒或是工具。这个运动的成败，不仅只依赖医师的认同，病人与社会大众也要买单。但愿台湾的医界与社会大众，也能有这样的改革智慧与决心！