肿瘤内科监督下做化疗

整理 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)


我们提供的是「最适当的治疗」

郑春鸿主任 (文教暨公共事务部)：身为肿瘤内科医师，您觉得和信医院有哪些工作规范或伦理，使您可以把工作做到最好？

褚乃铭副主任 (内科部)：本院是以团队来运作的，整合各科的医疗人员，一起为病人量身打造最好的治疗。为病人做治疗时，除了需考量病人的疾病问题外，也会针对病人的个人状况(例如：营养状态、情绪、经济压力等问题)做评估，再经过团队里各科别医师的专业意见讨论与会诊後，为病人量身打造最适合的治疗方式，让病人不仅是接受疾病治疗，也能得到营养及精神上的支持与照护。我们提供给病人的是「最适当的治疗」，因为最适当的治疗对病人才是最好的。有时病人会要求医生给予最强的治疗或最贵的治疗，但最强的治疗可能也会产生很大的副作用，甚至是导致不可预期的并发症；而如果因为担心副作用太强，只给予病人最轻微、毫无副作用的治疗，恐怕也无法达到治疗效果；最贵的治疗也不一定是最好的治疗。不管是何种治疗，治疗的最终目的，是希望病人可以活得久(存活期长)、活得好(良好的生活品质)。所以，并没有哪种特定疗法对每个人都有效，唯有有效且适合病人的治疗，才是最好的治疗。

根据实证医学，和病人讨论沟通

褚乃铭副主任：医师确认治疗方向後，接下来的工作便是要让病人及家属完整的了解并参与讨论。我们会在门诊向病人及家属解释，针对病人目前的情况，告知有哪些药物可供选择，并解说我们的标准治疗方式为何。除了让病人参与治疗的决定，也要让病人明白如果没有达到预期疗效时，还有没有其他药物可供选择。因为目前的医学，没有办法完全断定哪一种药对哪一种病人特别有效，医师只能根据实证医学和病人讨论及沟通。即使病人要我们帮忙做选择，我们也要提供病人充份的资讯，让病人知道哪些方法是当下最适合的。癌症的治疗并不容易，倘若一种治疗效果不好，就必需思考更换另一种治疗方式。因此，与病人及家属事前的充分沟通非常重要。
　　相较於其他医院，我们医院特别强调团队合作。我们医院不会因为某位医师看的病人多，薪水就比较高，这在台湾医院算是独树一帜的。因此，医护人员彼此会一起为病人的疾病做讨论，而不会为了业绩去抢病人。我们所重视的，是对病人提供最好的治疗与照顾。

病医关系建立在真心替病人着想

郑春鸿主任：病人及家属很容易就发现，本院的医护人员被鼓励用比较充裕的时间来为病人做卫教、关心病人的情绪。不过，本院是癌症的专科医院，很多病人面临生命的威胁，在病医关系的建立上，会不会比较不容易？

褚乃铭副主任：病医关系如何，存乎一心。每家医院的表现可能相差很多，也很难去量化或真正去做比较与统计。一般病医关系发生问题，经常是病人已经很不愉快、忍无可忍了，甚至事件都已经见诸媒体时，才会讲开。
　　现在医病关系比以前更复杂，可能与病人及家属现在比较了解自己的权益有关。早期台湾的医护人员比较有权威，现在因知识普及和网路发达，很多人可以从网路上汲取医学及治疗的新知，并拿这些资料来质疑或请教医护人员。假如医师很忙，没有时间详细回答病人或家属的问题，就会让病人及家属觉得医生轻忽他们的问题，甚至因而埋下冲突的导火线。
　　与严重疾病共同生存、对抗病魔，不但需要智慧与决心，更重要的是医病双方充分的沟通、互动与信任。有时，我们确实无法断定哪一种治疗对病人是绝对有效的，只能在一些可能可行的方案中，选择最适合的一种，而这种选择或许不是最完美的，倘若病人跟家属认为治疗没有达到他们所预期的效果，这时心理上就会产生挫折与失落感，有时也会对医生产生不信任感。
　　不过，我认为，假如我们诚挚地替病人着想，事先做好医病沟通，就可以让误解或冲突降到最低。和信医院有很多病人申诉管道，我们希望鼓励病人及家属提出不同的意见。假如病人可以早一步提出我们所未发现到的问题，我们就可以早一点针对病人所关心的事情去做沟通与解释。开诚布公地面对并解决问题，医病间的纠纷才会减少，也可让医疗人员从中学习并提升照护品质。

本院坚持肿瘤内科才可为病人做化疗

郑春鸿主任：肿瘤内科医师在整个团队治疗中，扮演何种角色？

褚乃铭副主任：我们一直希望推行「主责医师制度」，意即病人进入医院接受治疗开始，不论发生什麽状况，都要通知主责医师，因为主责医师是最了解病人的医师，可以和病人做良好的沟通，并决定病人後续需要做什麽样的治疗。「主责医师制度」在美国可能比较容易执行，因为他们有所谓的「家庭医师」，假如病人需要接受肿瘤科的治疗，在治疗结束後，会再安排回到原本的家庭医师做追踪。台湾由於没有这样的制度，所以常常是癌症病人治疗结束，仍得由肿瘤内科医师持续做後续的追踪与照顾。
　　台湾肿瘤科的发展是在最近十几、二十年才开始，因此相较於其他科别，显得较为弱势。初期，很多人会觉得癌症就是绝症，没有什麽好治疗的。直到现在，其他医院很多科别的医师都可以帮病人做化学治疗。和信医院算是比较特别的，只有肿瘤内科医师才可为病人做化学治疗。举例来说，一位乳癌病人先开刀再做化学治疗，这是个很常规的。但是，有时如果病人的肿瘤太大或有其他的问题，我们会建议先做化学治疗、而後再手术，或是手术後做化学治疗，然後再评估情况是否需要做放射线治疗。这些治疗的步骤，都必须由各科的医护人员共同讨论。肿瘤内科医师也是这个团队里面的一份子，必须一同肩负起追踪的责任，尤其在病人开始接受积极治疗时，肿瘤内科医师要很清楚知道病人的情况，并且让病人知道「有任何问题，您一定要让我知道、而且随时可以找我」。

肿瘤专科医师在化疗用药上较灵活

郑春鸿主任：为什麽我们要这麽坚持由肿瘤内科医师为病人做化疗？

褚乃铭副主任：台湾第一批肿瘤科医师是在1990年初开始接受训练。肿瘤科医师的训练需要两年至三年的时间，每一次训练的人数非常有限，用这麽有限的肿瘤专科医师去治疗所有的癌症病人，在人力上是很大的负担。
　　医学的发展很快，化疗的新药也陆续出现，过去做手术的外科医师在无法适时地把病人转诊给肿瘤科医师时，为了讲求时效，会直接帮病人完成化学治疗。这个出发点的本意是好的．但毕竟外科医师的专业训练是以手术为主，对化学治疗会比较生疏，用药的考量比较不一样。不过，随着病人越来越多，外科医师也跟着进步，但因一直传袭下来．所以到现在还在帮做病人化疗。随着肿瘤科医师增加，我们应该把化疗的工作交给肿瘤专科医师来做，让外科医师可以专门去处理更专精的手术部份，这样分工会比较仔细。
　　在美国，除了肿瘤科医师，其他科别的医师不会为病人做化学治疗。因为美国的肿瘤科医师人力充足，而且美国的非肿瘤专科医师自认化学治疗并非其专门领域，无法好好照顾接受化学治疗的病人，所以在美国会把需要做化学治疗的病人转给肿瘤专科医师照顾。至於台湾，目前对於医师开药的规定，只有针对部份特殊状况做限制，例如一些抗生素的使用，或Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎用药的使用，依规定要由特定的专科医师来开，但并没有规定哪一些化疗药物只有肿瘤科医师才可以开。
　　随着口服药物的增加，现在一些药物的给予更方便，副作用也比较低，因此很多医师就更加认为他们可以直接帮病人开药及治疗。我们的法律对此并没有严格的限制，医界本身似乎也没有真正权威性的规范。我认为一位医师要为病人做化学治疗，应该要有一定程度的化学治疗训练，最好能规定化学治疗药物只有肿瘤专科医师可以开立。

康复中的病人由团队追踪照顾

郑春鸿主任：本院癌症治疗的成绩越来越好，资深的肿瘤内科医师，一般累积了许多半年或一年才来看一次病的病人。这些「老病人」数量一多，会影响到肿瘤内科医师照顾必须积极治疗的新病人。本院如何处理这个问题？

褚乃铭副主任：对於病人治疗结束後的长期追踪．我们医院正在研拟专责的追踪团队来负责执行。假如肿瘤内科医师照顾的追踪病人太多，容易造成门诊的负担逐渐增重，反而会压缩了必须花更多时间照顾的积极治疗中病人的时间。
　　为了让肿瘤内科医师有更多时间专心照顾积极治疗中的病人，我们正在协调、发展的新途径，希望将追踪的病人独立出来，由专责的追踪团队帮忙照顾。我们必需订立一套标准的追踪模式，例如：病人什麽时候该做什麽检查；有什麽问题出现时，必需回原主治医师门诊等等。

肿瘤内科医师负担重，要避免被「压垮」

郑春鸿主任：您怎麽扮演好肿瘤内科医师的角色？一个年轻的医师，如果要选择肿瘤内科，必须做好哪些心理准备？您会有何建议？

褚乃铭副主任：平常带领见习医师、实习医师及住院医师学习时，我会建议：「想一想，您们真正最想要做的是什麽？真正有兴趣的事情是什麽？您可以假设如果五年後还在做这一件事，十年以後也在做同样一件事时，会不会失去兴趣？会不会认为在浪费时间？」
　　既然选择做医师，多数人的出发点就是为了帮助病人，而帮助病人有很多不同的层次，有些科别相对看起来好像比较简单，其实是解释上比较容易。例如：病人的皮肤长疹子，医生开一点皮肤药擦一擦就好；或是病人感冒，只要服药几天、多喝开水、多休息，很快就会好。上述这些状况，相信是大部分人可以接受的。但是，面对一位癌症病人，医生如果简单地告诉病人：「有癌症，接受化学治疗就好。」这样的解释，相信没有多少病人可以接受。这时，医生就要花比较多的时间跟病人解释与讨论，让病人及家属明白癌症的程度与可能的治疗方法有哪些。有些癌症发现的时间比较晚，可能已经没有更好、更有效的方式去治疗，面对这样的情况，医生更应该让病人及家属清楚的理解其病况要完全治好已是非常困难。我们治疗是控制疾病，希望疾病能控制的越久越好，并且让病人得以维持良好的生活品质。
　　年轻的医师想要选择肿瘤内科，我会告诉他：不只要对钻研癌症有兴趣，更要对生命的维持保持浓厚的兴趣。因为，医生必须融入病人的生命去照顾病人，才有办法真心地去了解病人、帮助病人，这需要很大的耐心与爱心。如果自认没有办法花太多时间在病人身上，那麽肿瘤内科可能不是一个很适合的选择。由於肿瘤内科负担太重，所以年轻医师决定要走肿瘤内科前，必须先做好心理准备，避免有一天被自己的压力给「压垮了」。建议肿瘤内科医师要培养一些工作以外、能调节身心的活动。例如：有人喜欢去KTV唱歌，有人对艺术有兴趣去学画画，有人喜欢种种花草，有人喜欢钻研3C、甚至修车子等等。在繁重的工作之余，接触一些看来好像跟生死比较无关的事。我们医院有身心科医师帮助病人，因为病人及家属生病会有很多焦虑。而身心科医师也会看看院内医师、同事有没有心理问题，倘若医师工作负担沉重到快受不了时，也可以给医生一些建议，让医生稍微放慢脚步或沉静下来，请其他同事帮忙接手，或是休息个几天，让自己有喘息、养精蓄锐以在短期内再出发的机会。

郑春鸿主任 (文教暨公共事务部)：他院的医师，每一科都可以对癌症病人建议使用标靶治疗，我们医院的做法如何？

褚乃铭副主任 (内科部)：在很多医院，病人是经由外科医师开刀後，直接由外科医师帮病人做化学治疗。在肿瘤内科医师看来，外科医师既要开刀又要做化疗，两边兼顾是比较困难；也常见到外科医师，为了让病人不要受太大的苦，所以选择副作用比较轻的治疗药物，但是副作用少的化学治疗药物，有时效果并不是很好。我们要强调的是，有效地治疗、较少的副作用。如果没有效，即使没有副作用，也是白费。

标靶治疗其实还是有副作用

　　标靶治疗也是属於化学治疗的范围，标靶治疗和我们强调「个人化治疗」精神一致。在「个人化治疗」未兴之前，大家认为癌细胞没有什麽不一样，比如我们早期看到肺癌就是肺癌，都一样做化学治疗．化疗药物的考量不会相差很多，其实也没有多少选择。但是新药物不断地研发出来，尤其在标靶治疗兴起以後，我们慢慢知道其实肺癌中的肺腺癌跟肺鳞状细胞癌，它们对不同化疗的反应不太一样。而所谓标靶治疗，乃是针对癌细胞里一些特别结构所研发出的药物，这些药物作用在癌细胞上的特定结构，从而杀死癌细胞，也就是确实瞄准一个特定的靶，进而发射治疗药物，因此称为「标靶治疗」。
　　很多标靶治疗药物是口服的，在使用上很方便，也常可见到显着的成效。我看过有位病人本来走路走不到３０公尺就走不动，病人开始使用标靶治疗後，体力即恢复得很好，第三天就可以到附近的学校去运动；也有病人刚来看诊时是需要持续使用吗啡以控制其骨头疼痛．病人在开始使用标靶药物治疗後，就没有再吃任何的止痛药。所以，有时标靶治疗药物可以在短短一、两天就产生很好的治疗效果。

使用标靶药物，要追踪病人的药物反应

郑春鸿主任：为什麽本院主张由肿瘤内科医师来开立标靶治疗药物？

褚乃铭副主任：由於口服标靶治疗使用上很方便，好像每一科的医师都可以开，所以很多医院各科医师都在帮病人开药。但是，标靶治疗其实还是有副作用．比如用於治疗肺癌的艾瑞莎、得舒缓等药物，仍有副作用，若不小心使用，病人可能会因副作用而丧命。所以，美国药物食品管理局有特别提出警告，列出使用标靶药物时，有哪些状况需要特别注意。标靶治疗的後续追踪与评估是很重要的，不但要确定药物对病人的病况是不是有帮助，还要确定药物有没有产生特别的副作用。有一些副作用发生的机率很低，但是大量的病人使用後，总是会有一些病人有严重的副作用，所以必须密切地监控。因此，最好还是由熟悉这些药物的医师来处方。
　　以目前标靶药物给付情况来说，健保局其实已经很大方了。例如病人得肺腺癌，可申请得舒缓或是艾瑞莎做为第二线使用药物。但我们希望随着基因检测的发展，更明确地证明哪些标靶治疗药物对哪些特定病人是特别有效的，那麽健保就可以让这些病人在第一线就开始使用。有部份病人的状况不适合接受化学治疗，这时候就采标靶药物治疗，有时也可获得很好的治疗效果。标靶治疗药物所费不赀，虽然每天只吃一颗，看起来好像很简单，但是以得舒缓为例，几年前刚上市时，一颗要价接近台币四千元左右，本院现在自费价一颗2064元；艾瑞莎目前自费价则是一颗1800元。这对多数病人来说，是一笔不小的负担。

标靶治疗是很花钱的治疗

　　标靶治疗的药物越来越多。例如肺癌的治疗有艾瑞莎、得舒缓、癌思停及尔必得舒。由於後两者尚未有健保给付，所以目前还是以前两项口服的药物为主。目前进行临床试验的标靶治疗药物种类很多，以後如何有效管理会是一个很大的考验。健保局一年花四、五千亿的钱，但是这些昂贵的药品不断问世，健保局的负担也会加重，所以最重要的就是要知道哪一类病人最适合哪一种标靶治疗，针对这一群病人给予治疗。有时病人在接受标靶治疗後，从影像检查上几乎已经看不到肿瘤，但是还是要继续使用标靶药物，因为若停止治疗，疾病常常会再复发。
　　标靶药物是很花钱的治疗，但是有时可以让病人得以维持相当好的生活品质，不需要时常到医院拿药、打针或冲洗人工血管。以肺癌的治疗为例，第一个对病人帮助很大的化学治疗药物是紫杉醇，其次是近年常见的标靶药物，它们对於肺癌病人的存活率，即使是末期肺癌存活率或存活期，都有很明显的改善。

癌症治疗的不确定性高吗？

郑春鸿主任：各类癌症都有公认的治疗准则。即便如此，癌症治疗的不确定性仍然很高吗？褚乃铭副主任：有时我们看到两位住在同一病房的病人，一位看起来有点精神不济，另一位却生龙活虎，可是隔了一个礼拜或一个月以後，那位原先看起来较虚弱的病人，因为药物治疗达到效果，整体状况恢复很好；反观另一位原本生龙活虎的病人，却因并发症或感染，导致疾病迅速恶化。所以，癌症的发展有时难以精准地预测，毕竟癌细胞在每一位病人身上的表现都不一样，癌症治疗的方法也有很多种，要先评估病人的状况，提供可行的治疗方案让病人做选择，再鼓励病人接受治疗。有些病人一开始就排斥或放弃治疗，疾病当然就不会有好的发展；而长期治疗的病人，得辛苦的与疾病对抗，其生活品质自然会受到影响，不过，也有部份病人可以维持良好的生活品质．这个部分，除了病人本身的努力外，病人家属及医护人员给予病人的心理支持也会有很大的影响。

癌症病人都会有疾病复发的阴影

　　第一期、第二期及第三期的乳癌病人，开完刀、做完化学治疗後，有一些病人会再接受放射线治疗或抗荷尔蒙治疗，大部份病人的存活率还不错；但是有一些人，在治疗後隔一阵子疾病又复发．也就是因为这些病人疾病复发的例子，使得多数病人在治疗时，心理上会有压力。例如：一般人只是轻微头痛，吃个普拿疼就好了；但是癌症病人可能光是小感冒或些许的不适，就会马上担心地怀疑癌细胞是不是跑到脑部去了？又例如：一般人手脚或肌肉酸痛，当下想到的可能原因是姿势不良所导致；但若是癌症病人，就会联想到会不会是癌细胞转移到骨头或肌肉。所以，在这样沉重的心理负担下，会使得病人的生活品质或多或少造成影响，不仅可从心理层面帮助病人做卫教．有时也可藉由病友间广泛地交换意见，而得到心理上的释放。

不要过度诊断，最怕诊断错误

郑春鸿主任：前一阵子我们看到关於癌症被「过度诊断」和「过度治疗」的报导。您认为这种情况经常发生吗？

褚乃铭副主任：有些病人说「我现在好好的，为什麽要治疗？不管做化学治疗还是接受手术，都只会增加我的痛苦。」这个时候，我们就要告诉病人，不治疗的後果会是如何？虽然是一段辛苦的抗战，但是换取到的将是以後比较舒服的、长远的时间。
　　有没有「过度诊断」这回事？我想，应该不是过度诊断，而是诊断错误。我们确实有碰过病人在其他医院诊断为鼻咽癌，希望转来我们医院做化学治疗和放射线治疗，结果我们把原来医院的片子借过来看，却发现里头并没有癌细胞。也就是说，一开始的诊断就搞错了，如果没有审慎的再次检视那些检查报告，病人很可能就会凭白接受一些不必要的治疗，这就不算过度的治疗，而是不必要的治疗。
　　假如病人其实没有罹患鼻咽癌，确因误诊为鼻咽癌，而让病人接受放射线治疗及化学治疗，病人的「鼻咽癌」会不会好？答案是当然会好，因为病人实际上根本就没有得鼻咽癌，所以不管给予的化疗剂量高或低，放射线治疗的角度是否正确，事後再去检查病人「鼻咽癌」好了没，结果当然是好了，因为本来就没癌细胞。不过，被误诊的病人做了化学治疗，就会产生药物副作用，而放射线治疗会使病人唾液腺功能受到影响，也会造成颈部纤维化、血管硬化等问题，导致病人以後比较容易罹患脑血管的疾病。
　　所以，病人来我们医院做治疗，我们会特别重视并务求正确的诊断。我们必需请病人把在原医院做诊断的病理资料带过来，由我们医院的病理科医师再做一次判读，并与团队医师一起讨论，一定要先确定诊断．再考虑用药。有了正确的诊断，才会有正确的治疗。我们特别强调「适当的治疗」，例如：乳癌病人术後若需要接受化学治疗，一定要选择适当的药物，因为不管给多强的治疗，也没有办法保证病人不会复发。若给予过度的治疗，病人在治疗的过程中承受不了，出现太大的副作用或并发症，反而害了病人。