在黑暗中有光明

 (朱玉芬摄于和信治癌中心医院骨髓移植病房)

从骨髓干细胞移植谈起

文 / 邱伦玮医师(血液肿瘤科)

    现代癌症的「化学治疗」(chemotherapy)滥觞於二十世纪初。从德国化学家Paul Ehrlich创造「化学治疗」一词开始，到60年代证实化学治疗可以治癒小儿血癌以及末期何杰金氏淋巴癌(Hodgkin lymphoma)的病人为止，一共经历了六十年。值此同时，美国医师爱德华‧汤玛士(Edward Donnall Thomas)也在1959年成功的进行全世界第一例血癌病人的骨髓干细胞移植，开启了骨髓干细胞移植治疗的新纪元。

    汤玛士医师在1990年与他的好朋友约瑟夫‧莫瑞医师(Joseph E. Murray)，一同获得瑞典皇家科学院颁发的诺贝尔生理医学奖，共同表彰两人对骨髓干细胞移植与固体器官移植的贡献。汤玛士医师在1920年3月15日出生於美国德州的一个小镇，父亲是小镇的开业医师，那时还是马车出诊的年代。他的成长与受教育都在德州，高中时期同学只有15人，他并不是班上成绩最优秀的学生，1937年进入德州大学奥斯汀(Austin)分校就读，第一个学期成绩也只有B级。然而，随着课程日趋困难与复杂，他愈来愈享受求知的过程与挑战，特别是化学与化学工程的领域，尔後在1941年与1943年分别取得学士与硕士学位。

    1943年他申请进入哈佛医学院就读。在医学院时期，他非常幸运的亲眼见到第一位急性淋巴性白血症(acute lymphoblastic leukemia)的儿童因接受化学治疗而达到「疾病缓解」(disease remission)，於是开始对骨髓与血癌产生兴趣。1955年，因缘际会之下，他受邀加入纽约哥伦比亚大学(Columbia University)在古柏镇(Coopertown)的教学医院–Mary Imogene Basset Hospital，开始以狗为动物实验模型，执行人体的骨髓干细胞治疗研究。由於当地气候十分严寒，因此他镇日埋首研究，团队成员不多，但是关系紧密，沟通十分畅通，经常整日你一句、我一句的讨论，干细胞移植的问题与答案，就这样一项一项的问世，当然这种前瞻性的治疗几乎都以失败收场，挫折与沮丧如影随形。

    1959年，汤玛士医师的团队帮一位三岁罹患急性淋巴性白血病的小女孩执行骨髓干细胞移植，以小女孩同卵双生的姊妹作为骨髓干细胞的捐赠者，治疗後的第25天，病人的骨髓切片显示充满了正常的骨髓细胞，癌细胞消失无踪，这个成功，为团队带来莫大的鼓舞。不幸的是在第161天时，小女孩跌了一跤，前额生了一个大大的血肿，进入医院後发现血癌复发了，在第166天过世。虽然这个小女孩最终还是死於血癌，但是在当时，这已经是人类历史上骨髓干细胞移植治疗後存活最久的病人，而且她的骨髓还曾经正常过。

    骨髓移植治疗的发展史的确是斑斑血泪。从这一个小女孩之後，短短十年之间，各地有能力执行这种高风险治疗的医院，总共执行了约200人次的移植，但是结果几乎全军覆没，只有三个病人活下来。当时世界各地的学者几乎一面倒的声称「移植已死」。汤玛士医师谨慎思考，重新回到狗的动物实验模型，逐项寻求解决的方案，才让移植治疗重新回到医学的世界，以至於有今日的成就。

    干细胞移植，一言以蔽之，就是替病人换一套全新的免疫力。移植之前，利用各种化学药物的组合或是放射线治疗的技术，一方面尽可能减少体内癌细胞的数量，延迟癌症的复发；一方面将病人身体内的免疫细胞压制到失去抵抗外来细胞的能力，再将捐赠者的干细胞输入病人的体内，等待新的免疫力与各种细胞的恢复，以期达到免疫追杀癌细胞的终极作用，进而治癒癌症。在这个治疗过程中，其实困难重重，风险很高。病人在这段时间，免疫力极度低弱，细菌、霉菌、病毒都有可能造成败血症，导致死亡；高强度的化学治疗药物可能造成器官组织的受伤，影响免疫力的恢复；而免疫力一旦顺利恢复，也可能攻击病人的身体，造成「移植物宿主排斥疾病」(graft-versus-host disease)，严重时可以导致死亡。

    除此之外，无论免疫力恢复与否，癌细胞仍然可能逃避新免疫力的追杀，重出江湖，夺走病人宝贵的生命，这应该是医病双方最不愿意见到的状况了。除了以上所提，病人还有营养、排泄、卫生清洁、心理压力、运动、经济负担、家庭安排、家人人力调配与陪伴等重要的事，移植前也需要头颈专科，大肠直肠科，身心科，牙科，血管外科，社工师等专业的评估，再加上移植专科医师，专科护理师，护理长，药师，感染科医师以及实验室同仁等基本成员，甚至必要时也需要请求胸腔科，心脏科，肠胃科与加护病房专科同事的支援。干细胞移植经历六十年的演变，复杂程度已经难以想像。

    笔者所服务的医院，於2001年在医院主事者的全力支持下，由血液病团队的主治医师开始了骨髓干细胞移植的治疗。开始的前几年，大家兢兢业业，随着经验的累积越做越好，可是花无百日红，团队也曾碰到撞墙期，旁徨之际，仔细检讨，整装再发後，仍在这条路上披荆斩棘，勇往直前。我於2006年加入团队的行列，很幸运的躬逢干细胞治疗的盛世，每周与超过20位的同事一同开会，讨论病人的治疗计画，决定治疗的方针，目的就是救活每一位需要接受此类高风险治疗的癌症病人。病人愿意把生命交托在我们的手中，就像太空人一样，带着风险登陆月球，把生命交托给地面行控中心的夥伴，我们的责任不就是要让他们平安的回到地球。这一场的出发与着陆，需要大量精密的计算，不是一个人可以成就，需要的是一整个团队，拥有高度客制化治疗的经验与能力。笔者身处的团队虽然不是台湾最早的团队，治疗的病人也不是最多的，但是我们期许自己向汤玛士医师看齐，在严峻的环境中，你一句、我一句，集众人的智慧，保持沟通的顺畅，一项一项解决病人的困境，带他们平安回家。

    2013年1月30日世界骨髓移植联盟(Worldwide Network for Blood and Marrow Transplantation: WBMT)在瑞士伯恩(Bern)发表了人类於2012年12月达成了一百万例干细胞移植治疗的成就，我们或可想像有多少病人因此治疗而得到新的生命。过去16年来，我们执行了约280人干细胞移植治疗，五年存活率接近60%，这个成就比起一百万例实在渺小，在台湾骨髓干细胞移植的历史上也相对年轻，但是我们相信，我们会一同创造历史，帮助更多的人。最後我想向在台湾这块土地上的人分享一段话：团队中的一位夥伴在笔者执行骨髓干细胞治疗中经历挫折与沮丧时，曾经写了一张小卡片，里面节录一段话：

    虽然我们无法免除苦难与折磨，但我们始终在孤单中有同伴，在疲惫中有依靠，在黑暗中有光明！

    希望大家都健康，值此医疗环境未臻理想之际，相信永远有光明，共同为台湾的医病创造历史，不只为我们，也为下一代。(本文转载自民报 2017-06-27「医病平台」专栏)