预防癌症的器官切除术

美国明星裘莉在乳房切除後，最近又把卵巢切除了

明智选择？歇斯底里？

文 / 胡涵婷医师 (血液与肿瘤内科)

　　安洁莉娜·裘莉(Angelina Jolie)是美国电影界的超级巨星。从十几岁就崭露头角，因着亮眼的容貌与身材，她的演艺事业一直是平步青云的。她的先生Brad Pitt具有类似的身分地位，也是美国电影界数一数二的超级巨星。这对银色夫妻在影艺事业之外，是特立独行，关怀土地人文，令人敬佩的社会人。他们生育了三个孩子，也从其他国家收养了三个孩子。他们很珍惜他们的名望，知道自己对社会的影响力，任何言行举动都有可能引发巨大波涛，所以他们的私生活，总是相当低调，并且谨言慎行。因此，Angelina Jolie愿意昭告世人她的属於隐私的健康问题，是勇气可嘉的。
　　今年的三月二十四日，Angelina Jolie在纽约时报发表卵巢切除的「手术日记（Diary of a Surgery）」。两年前2013年，因为强烈的家族癌症史，以及基因检测证实她遗传了BRCA突变，选择了双侧乳房切除术。由於Angelina Jolie的国际知名度，引起全球性对「以乳房切除术预防癌症」这个议题的热烈讨论。今年三月，Angelina Jolie 在与她的医师慎重讨论之後，选择了卵巢切除术以减少卵巢癌的风险。这篇手术日记，实则是「告女性同胞书」。她平实诚恳的告白与呼吁，令人感动。以下是这篇文章的重点摘译。

＊一个简单的抽血检验，证实了我的BRCA1基因带着突变。因着这个基因突变，预估我得到乳癌的机会是87％，卵巢癌50％。
＊因为癌症，我失去我的母亲，外祖母及阿姨。
＊两年前，我撰写了我选择乳房切除手术的原由。因为我希望让其他带有癌症危险因子的妇女知道治疗的选项。我也承诺持续讨论有关的资讯，包括我的下一个癌症预防手术－卵巢及输卵管摘除术。
＊我已经计画选择这个手术有一段时日了。这是一个比乳房切除轻易一些的手术，它对身体状况的影响却是严重的多。它“迫使”停经提早到来。所以，我一直在为自己身体上、情绪上预做准备；包括与医师讨论各种选项，研究另类医药（alternative medicine），思考手术後雌激素、黄体激素该如何补充的蓝图。
＊我要女性读者们知道，我并不是单纯只因为BRCA1基因突变而选择手术。BRCA基因突变的检查结果并不表示要立即的寻求手术。我寻求过许多内外科医师，以及自然疗法师的意见。手术不是唯一的选择。有些妇女选择服用避孕药合并频繁的筛检，或是寻求另类治疗。任何健康问题，都有不只一项的治疗选择。最重要的，是去学习了解各种选项，然後选择对你自己最合适的治疗。
＊对於我的情况，我所遇到过的东、西方的医师都同意，手术摘除卵巢及输卵管是最好的预防卵巢癌选项。因为不仅我带有BRCA基因突变，我的家族里有三位女性死於癌症。我的医生建议我在我的亲人得癌症的年龄早十年接受手术。我的母亲在49岁时得到卵巢癌。我今年39岁。
＊上周，我接受了腹腔镜卵巢及输卵管摘除术。其中一个卵巢上有个良性肿瘤，其他的组织则毫无任何癌症的迹象。我选择使用补充雌激素的贴片，并且在子宫内装置有避免子宫内膜癌作用的黄体激素避孕器（IUD）。我选择了保留子宫，因为我的家族里没有子宫癌的病史。
＊不论我做什麽样的选择，事实是我无法百分之百移除癌症的罹患率。我会持续地寻求自然的方法来增强我的免疫能力。我感到自己是充足的女性（feminine），并且完全安心於我为自己及我的家人做的选择（grounded in the choices I am making for myself and my family）。我知道我的孩子们可以免去「我的妈妈死於卵巢癌」的悲伤。
＊不论我选择任何荷尔蒙补充剂，我知道我现在已经是停经状态。我不再能生育，也预期一些身体的变化。但是我对将发生的事情感到坦然。这并不代表我特别坚强，而是接受这个事实是人生的一部分，并没有什麽是值得害怕的。
＊我能感受那些在还来不及有孩子就面临手术决择的女性的心情，她们的状况远比我的艰难。我的了解是在这样的情况下，可以选择只摘除输卵管，留下卵巢来保留生育孩子的能力，并且不会提早进入停经期。我希望她们知道这样的资讯。
＊做这些决定并不是容易的事。但是，我们是可以掌握决定，并且正面地去迎战任何健康上的问题。你可以寻求建议，学习不同选项，然後选择对自己最合适的治疗。知识就是力量（Knowledge is power）。

後记

　　卵巢癌虽然远不如乳癌的好发，却是比乳癌几十倍的难以早期发现，以致多数卵巢癌诊断时已经到了无法治癒的阶段。BRCA基因突变特别好发於犹太人种（Angelina Jolie父母都是犹太人），其他人种也有偶见的BRCA基因突变（中国乳癌患者带有基因突变的，可能不超过3％）。因为这个基因突变几乎保证得癌（特别是乳癌，在八成左右；卵巢癌则是四成左右）的机率。因为乳癌以乳房摄影甚至乳房磁震造影筛检是足够敏感的检查，而且初期乳癌的治疗是高度有效的，因此，肿瘤医学界并不强调带有BRCA基因突变的健康人要选择乳房切除术来预防乳癌。而卵巢癌的筛检是困难又不够准确的；因此，肿瘤界普遍建议带有BRCA基因突变的女性在四十岁左右将卵巢及输卵管摘除，以减低得到卵巢癌的机会。而即使做了卵巢及输卵管摘除手术，仍然有一个很小的机会得到腹腔癌（Intraperitoneal Carcinomatosis）。所以Angelina在教导大众，手术不是百分之百的保证。读者们也应该看到并思考，为什麽BRCA基因突变并不是意味着百分之百的乳癌及卵巢癌罹患率？那些带有基因突变却没有得癌症的人，是做了哪些事，或是有哪些其他的特质，才逃过癌症一劫？也许免疫机制的运作是回答这个问题的答案；也许是人类现有的科学知识完全陌生的因素在左右命运。
　　另外，近几年来，有不少的观察与证据显示，也许卵巢癌并不是真正起原於卵巢，而是输卵管邻居於卵巢的扇状区（frimbriae）。因此才有只摘除输卵管而保留卵巢也可能预防发病的做法，所以希望生育子女的人，可以多了一个选项。
　　回想我的偶像之一，生物学家及环保运动先驱Rachael Carson在六零年代，质疑当时的乳癌手术方法而拒绝接受外科治疗，最後死於乳癌转移及放射线治疗的并发症。姑不论她当时的决定是否明智，她对医师父式权威的质疑与抗议，却是可佩的。今天乳癌手术已经多数是可以保留乳房，而不是Carson所处的时代“毁容式（mutilation）”的手术方法。
　　做为一个女权意识者，我赞同知识就是力量。让我们（医界）给予病人知识的力量，并且允许病人有选择不同治疗的权利。