冰帽？钱帽？尊严帽？

化学治疗掉发知多少？

文 / 胡涵婷医师 (血液与肿瘤内科)

　　一般人对化学治疗的立即印象是掉发。常常，我在向病人说明化学治疗的各种副作用时，说到食慾下降、恶心、疲倦、因为免疫力减低造成的严重感染等等，虽然让病人听了脸色凝重；说到掉发，却是会让一些人立即眼眶就红了。大多数的化疗药物在用药後大约三周，头发就一大簇、一大簇，令病人和家人看了会落泪地掉了。

为什麽化疗药物会造成掉发？

　　化疗药物通常影响分裂中的细胞（dividing cells），特别是生长快速的肿瘤细胞，以及经常更新的正常组织，例如口腔及肠胃道黏膜细胞、舌头上的味蕾细胞、血球细胞－尤其是白血球，以及毛囊细胞。接受化学治疗後出现这些副作用的先後顺序及时间点，都与这些组织细胞的生长速度有关。例如口腔黏膜炎与白血球降低大约是同一时间发生的，掉发则慢一些。
　　这些副作用都是必然会发生的（100％），化疗的剂量愈高，副作用也愈严重。在同样的剂量下，每个病人经验到的副作用严重程度却也不尽相同。例如有些病人只觉得口腔黏膜比较敏感，有些病人则可能口腔溃烂到无法进食。至於，应造成掉发，却没有掉发时，医生跟病人应质疑是不是用到了假药或劣质药。笔者绝非危言耸听。
　　一位公共卫生学者及药物专家说到某些落後国家的化疗病房，看不到一个秃头的病人，令人纳闷，到底病人是否真的接受了化学治疗？最近几年，连美国也偶传化疗药物被稀释或掉包的犯罪行为。虽然，掉发是很令人伤心的事，从另一个观点而言，应该会掉发却没有掉发时，可别沾沾自喜，因为可能药物有问题。

有些化学药物的确不会造成掉发

　　目前常用的化疗药物，有些的确不会掉发，或是只造成轻微落发；例如大肠直肠癌常用的oxaliplatin，5FU。肺腺癌常用的pemetrexed (alimta)。用於大肠直肠癌、乳癌的capecitabine (xeloda)。用於胰脏癌、肺癌、卵巢癌的gemcitabine (gemzar)，用於卵巢癌的doxil（俗称微脂体小红莓）。

冰帽预防化疗掉发

　　在欧洲已经使用多年的化疗冰帽（coldcap），在过去并未受到美国的采用。但是，最近冰帽也在美国展开临床试验。它的原理是以低温来降低毛囊细胞的新陈代谢率，因而减少头发毛囊受到化疗药物的影响。另一个作用机制是因为这个很紧的冰帽，可能箝制了头皮的血液循环，也减少化学药物在头皮的分布。
　　冰帽预防化疗掉发想必是需要有两个条件，一是温度要够低，另外，戴的时间要够长。目前，在美国进行临床试验的企鹅冰帽（Penguin Cold Cap）需要每半个小时要换新出冷冻库的十足冰帽。因此，每个病人需要两个冰帽轮替使用，目前在美国租用两个企鹅冰帽，每月租金是600美元。有些病人还雇用「戴帽佣」（capper）来照料冰帽在冷冻库及病人头上的接力工作。戴帽佣的一天工资居然高达300至750美元！另一种冰帽「尊严帽」（Dignicap）则是以冷媒及小机器保持冰温，所以不需更换帽子。
　　戴冰帽的感觉如何呢？当然是冷支支的，冷到头皮会痛的程度。也有人描述那种感觉像是大口吃冰时，脑子被冻痛brain freeze的不舒服感觉。当然，「爱水唔惊流鼻水」；这些为了留住秀发的病人，是一边打哆嗦头上忍痛，一边身上盖着好几件毛毯，也觉得一切都是值得的。
　　冰帽肯定有效吗？还有，冰帽除了疼痛不舒服，它有害吗？我虽然没有使用冰帽的经验，但是从报章杂志的报导，多数使用过的读者投书都满意冰帽的效果，只有少数读者表示冰帽无效。至於冰帽的使用是有一个推理上的风险，那就是因为药物在头皮的浓度低，万一头皮有癌细胞，可能因冰帽阻碍了化疗的效用，而导致癌症复发在头皮上。如果冰帽的使用愈来愈广泛，这是值得观察与关心的可能性。

卷「发」重来

　　冰帽很贵，也不舒服。一些美国的读者投书甚至表示化疗掉发已不再是会遭人指指点点，或是令人感到丧失尊严或造成自卑忧郁的理由。他们甚至从掉发的经验，省思深刻的人生智慧。他们质问，真的有必要推广昂贵的化疗冰帽吗？头巾、帽子及假发的变换使用，是不少病人在化疗过程中，找到乐趣与转移注意力的方式。化疗掉发是会失而复得，「卷发」重来的。通常，化疗结束两三个月，不仅头发会长回来，发质软而卷，很是时髦美丽。真的，in the end, what matters most is about care, not so much about hair.

 

後记

医病？医「掉发」？

　　就在我写了这篇文章的隔天，有一位从他院转来和信医院追踪的初期乳癌病人。她已经在某大医学中心接受手术及化学治疗。她因为听朋友介绍，专门去寻求这位会给病人开自费但是不会掉头发的化疗药的肿瘤科名医。

　　她自费花了超过十万元打了四个疗程的微脂体小红莓（doxil）之後，虽然留住头发，却有严重的口腔黏膜炎及手足症候群（手掌及脚底红肿脱皮）。接着，这位医师倒是按照一般的治疗准则给她欧洲紫杉醇（taxotere）；结果还是难逃掉发的命运。因为病人抱怨许多化疗的副作用，这位医师居然叫她再自费做两次微脂体小红莓的治疗。她开玩笑地说：「我就落跑，不敢再回去了！」
　　台湾有一些医师以「不掉发」为理由，鼓励初期乳癌病人在手术後自费选用微脂体小红莓，是完全没有临床试验依据的。而肿瘤科医师会以符合病人希望不掉发的诉求来选用没有实证（evidence based）的药物，更是匪夷所思！