影像医学迅速发展幕後的隐忧

 

放射科医师的责任，不只要提供病人正确的诊断结果，还必须知晓各种检查的利弊得失，避免医疗资源浪费，更得为民众的辐射安全把关。

文/ 詹光裕医师(放射线诊断科) 

1895年仑琴博士发现X-Ray，1900年，他获得首届诺贝尔物理学奖。1973年，电脑断层扫描(CT scan)由EMI 公司Mr。Hounsfield的团队发明；1979年获得诺贝尔医学奖。磁振造影技术(MRI)也在此一时期研发成功，2003年再度荣获诺贝尔医学奖；短短一百十五年的功夫，放射线学就有如此的进展，真是突飞猛进，令人刮目相看。

辐射线的剂量过高引起关注

1950年初，台湾只有十几家医院拥有X光机，放射线对多数民众言之只是一个陌生的名词，对放射线的忧虑多半来自广岛长崎的原子弹爆炸的印象。1978年，台湾引进第一部电脑断层摄影机，1988年，台湾也有了第一台磁振造影机。如今，全台共有450部电脑断层及近百部磁振造影仪。短短几十年间，台湾的进步实在惊人。

电脑断层摄影技术自1973发明以来，已经历经几代演变，最初，只是在取像方式的变革，1996年之後，CT进入螺旋扫描的时代，由单切、64切，甚至320切；总之，扫描速度更快而单次照射的范围也可更广。当大家正为此进展与便利雀跃不已的同时，却也衍生出另外的省思---辐射线的剂量过高的问题。

电脑断层的辐射剂量是传统胸部X光片的100倍

传统式电脑断层采用的是间歇式扫描，也就是扫描-休息-再扫描，而螺旋式CT则使用无间歇一次照射固定范围，事後再以切割细分的方式来呈现影像；因此受检者所接受的辐射剂量比起过去要多很多。举例来说，一个螺旋扫描的胸部电脑断层的辐射剂量是传统胸部X光片的100倍，旧式胸部电脑断层检查的2倍。所以要接受这样的检查之前对於利弊得失，须有深刻的思考与准备。

目前，在大部分的医学中心的做法是每一项检查都得由临床医师根据需求提出申请，再由放射科医师根据需要设计合宜的检查方式；包括检查的范围、扫描的厚度与间隔、取像的时间与顺序…等等。检查方式的确认，通常还加入放射师与放射科护理师的意见，最後才会执行。如果事前的沟通做得越确实，检查的品质会越好而且符合临床的需求。

放射剂量是否过多成为国际热门话题

对於因为医疗原因，必须接受放射线检查者，国际原子能总署有一项ALARA (as low as possible radiation achievable) “以能达到检查目的之最低辐射线剂量为原则”的准则；目前我们都是根据以上的原则来保护受检者。

癌症病人因为追踪治疗的需要，比较可能频繁地接受放射线检查，因此必须依据癌症之治疗指导准则 (guidelines) 来接受必要的检查，这些准则基本上在制定时会参考国内外资讯 (e.g. NCCN) 及院内各个专业的意见做修定，因此，其间距与剂量是必要且合宜的。

既然如此，我们有什麽是需要担心的呢？

这两年来国际文献及会议上经常可以看到的热门话题是：「CT的剂量是否过多？」及「Self-referral imaging studies」。前者容易了解，後者指的是近年来在美国有许多临床医师们集体出资购买CT或MRI甚至PET/CT (正子/电脑断层扫描)，把看诊时发现的病人转介去做检查，引发检查浮滥及不必要的辐射剂量的质疑^[1.2]。

美国民众医学检查辐射曝露量成长7倍

去年三月初，美国National Council on  Radiation Protection and Measurements (NCRP) 的报告发现自1980至2006 年止，美国民众因为医学检查接受的辐射曝露量成长7倍，主要都是因为CT (49%) 及核医 (26%)，共占75%，因而忧虑如不正视将影响民众之健康；在过去十年间，CT检查量之成长率为每年8-15%，未来十年之趋势亦然；因为其应用范围广，检查之速度快又清晰^[3]。

在这份报告中也提到根据Medicare 的data，1998-2005之间 ，Self-referral or in-office imaging (由於投资关系而转介给与自己有利益相关之影像检查中心)成长了三倍。

ACR (美国放射线医师学院)也担忧self-referral imaging造成许多不必要的辐射曝露，建议应该立法管理。因为这些单位的工作者，多半没有放射物理或辐射防护的相关训练，无法保护受检者之安全。

高医疗支出未必得到好的医疗品质

2009年6月15日，美国Obama总统在美国全国医师协会(AMA)年会演讲，也担心医疗费用的成长对美国经济与国民健康未来的不良影响，要求美国医界必须正视此问题，这也正是他对医疗照顾提出改革要求的立论之所在^[4]。

演讲中，他特别引用服务於哈佛大学Brigham & Women Hospital 外科之Dr. Atul Gawande在New Yorker 发表的文章^[5]---根据Medicare的资料，比较McAllen与El Paso这两个位於德州的郡 (county) 发现，两者在所有的条件皆近似的情况下，平均之医疗给付竟然可以相差一倍，而且高的医疗支出未必可以得到好的医疗品质。McAllen向Medicare 申请的费用为$15,000/人，後者仅为$7,504/人；大部分增加的医疗支出来自於影像，手术及检查之费用。McAllen的治疗的表现并不好，反而不及El Paso；以全美资料审视，有许多地方，花费较低，却有很杰出的成果。最具体的例子是Mayo clinics及Utah州的Intermountain group；它们的费用都在全国平均值 ($8,000)之下，但其治疗成效与品质是全美最好的，Mayo clinics平均收费为$6,688，比McAllen低了$ 8,000。

主动提醒病人接受检查可能的风险

Dr. Gawande的调查更发现，不正常医疗费用之成长与self-referral之关系密切。换句话说，为了怕投资无法回收，以致有过多不必要的检查；其结果是医疗支出及辐射剂量的大幅成长，其後果除了拖累经济成长外，国民健康品质也受损。

因此最近美国食品及药物管理局(FDA)已经要求各仪器制造商必须在软硬体方面提出降低辐射剂量之具体方案，在检查资料中必须加注辐射剂量值；甚至要求在电子医疗病历上附带此资料，种种做法皆显示他们对於辐射剂量过多的重视。美国放射线学院 (ACR) 也提醒所有会员时时注意降低病人辐射剂量，在给病人及受检者的资讯中，也主动提醒病人在接受检查前必须问清楚检查的目的、可能的风险、对孩童及孕妇之影响^[6.7]……。

最主要的医疗保险机构也检讨对self-referral的给付严格审核。不但医学期刊有所探讨，连主流媒体也开始注意这个足以影响全民福祉的议题。

CT and MRI 做健康检查蔚成风潮

前面介绍了这麽多文献报导，究竟与台湾何关？关系当然有，因为所有人家有的问题，我们一样也没少！

   这几年，国内兴起一股以先进仪器 (CT and MRI) 做健康检查的风潮，受检者先做检查，有问题才看医生找原因，不少民众趋之若骛，引为时尚。这其实是很大的迷思，也是不必要的浪费。

因为医学发展至今，对於许多疾病已有相当的认识，无论是心脏血管、脑神经系或各种癌症皆然；每一种疾病皆有其风险因素，受过良好训练的临床医师知之甚详；关键在於有没有足够的时间好好询问及聆听病史，再做深入的分析。如果确实经过以上的步骤，仍无法找出症结时，才有需要动用到实验室或影像检查；举世皆然，越是老到的医师使用影像医学的协助，拿捏得越好。

医师对理学检查和病史询问越来越没耐心

依宋瑞楼教授的看法，他认为自从实施劳保、医师到公保看门诊之後，医师们看病的时间严重压缩，大家对理学检查和病史询问的耐心越来越不够，为了避免出错，於是对实验室及影像检查的倚重越来越多，甚至有变成routine之虞！这种现象又称防卫性医学 (defensive medicine)。

   其实，临床医学与影像医学是相辅相成、互相提携。若长此以往，双方皆受害而进步将十分有限；医学的发展亦将步入歧途，健保费用逐年成长，居高不下，与此关系密切。

目前的高科技健检，其实是利用影像检查来筛检出异常病灶，然後再寻求解释；真正找到早期癌症或有意义的病灶的机会不多，却常常找出一些无关紧要的小问题，造成虚惊一场，劳民伤财，社会成本其实不小。因为高科技健检是经济情况许可者自己掏腰包付钱，然而当需要寻求真相时，使用的却是健保的资源，必然会排挤真正有需要的人的机会。而且，这些高科技健检使用的设备，通常都是相当优秀且昂贵的机种，若能用於有需要者(病人)的医疗服务，恐怕意义更大。遗憾的是，目前不仅许多私人机构热衷於此，不少公家医院也竞相加入，实在是匪夷所思。

买机器做竞赛，台湾是出了名的

台湾的这种现象，受益最大的，莫过於厂商及代理业者。因为我们并不会制造CT、MRI或PET/CT，但是买机器做竞赛，我们是出了名的。 举例来说，1991年底，光是台北仁爱路一条路上就有四部MRI；当年曾经蔚为奇闻。

1980年代，MRI刚刚推出时，法国的CGR公司立即推出原型机，论性能没有GE或Siemens的好，其时，法国的GDP已经是两万多美元，要一次买10部不是问题 。为了避免成为外国厂商的战场，法国卫生部规定只有大学医院可以申购，并以法国制的优先，刚开始，每三百万人口准设置一部，同时要求这些大学医院训练人才，等过了几年，能操作及判读的人才够了，才把设置标准下修为两百万人口准设一部；同时，法国才开放外国机器进口。他们就是会坚持立场，会思考如何发展的策略，实在足以做为我们的借镜。

只对采买新式机器有兴趣，甚少关心维修保养

回顾台湾的放射线学发展，政策面缺乏整体性的规划，放任各医疗院所随意行事，造成医疗资源严重分配不均，仪器密度高的地区之医院，为了增加使用率，彼此恶性竞争，设置不足的地区，病人得不到需要的照顾；此种发展失衡的现象，主管机关实在责无旁贷。

许多医院只对采买新式机器有兴趣，甚少关心维修保养，遑论在品质管制上用心，如此情况下的仪器，很难降低病人之辐射剂量。而四处设立的高科技健检中心，旨在利用精密仪器做所谓的筛检，完全忽视接受了「不必要的辐射曝露」所可能产生的负面影响 (癌症发生率及细胞基因突变)；不但与目前的国际趋势及做法完全相反，也违背了Hippocrates 誓词中对医者的谆谆告诫：「First, Do no harm」(首先，不得伤害)。

放射科医师的责任，不只要提供病人正确的诊断结果，还必须知晓各种检查的利弊得失，避免医疗资源浪费，更得为民众的辐射安全把关，这恐怕是很多人(包括一般医师在内) 不知道的事！(编按：本文中的分题由编者加入)

参考资料

Turf Wars in Radiology: The Overutilization of Imaging, Resulting from Self Referral. David C. Levin & Vijay M. Rao. J Am Coll Radiol: 2004;1:169-172.

Potential Impact of the American College of Radiology Appropriateness Criteria on CT for Trauma. Johnathan L.Hadley, John Agola, Ping Wong. AJR 2006;186:937-942.

3. NCRP report : CT drives massive increase in medical radiation dose. released on Mar.3, 2009

Text of Obama’s Speech to the AMA, The Wall Street Journal .June.15, 2009

The cost conundrum, what a Texas town can teach us about health care. by Atul Gawande. The New Yorker,June.1, 2009

New FDA Initiative to Reduce Unnecessary Radiation Exposure From Medical Imaging, Robert Lowes, From Medscape Medical News. Feb.11,2010/2/23

NIH Clinical Center to Tract Radiation Doses from Diagnostic Imaging. NIH Update.Feb.9, 2010 Vol.7, No.3.