乳房立体定位真空吸附切片
乳房病灶显微钙化、结构扭曲,密度不对称的克星
乳房立体定位真空吸附切片
乳房摄影指引立体定位切片,多用於超音波较不易看到之病灶如显微钙化、结构扭曲,密度不对称等,这些皆是立体定位粗针切片,真空吸附切片之适应症。
文◎林宽仁医师(放射诊断科)
乳房立体定位切片(Stereotactic Biopsy),是指使用乳房摄影机对乳房病灶进行切片。举凡乳房摄影下可显现之肿块、钙化、结构扭曲、密度不对称,皆可使用乳房摄影机,对病灶切片。
大部份肿块及少数钙化、结构扭曲、密度不对称,可由乳房超音波发现,使用超音波指引切片,较快、较方便、无辐射线,成本较低,病人较舒服。故超音波可发现之病灶,使用超音波指引切片为首选。乳房摄影指引立体定位切片,多用於超音波较不易看到之病灶如显微钙化、结构扭曲,密度不对称等,这些皆是立体定位粗针切片(core needle biopsy, CNB), 真空吸附切片(SVAB)之适应症。
立体定位切片有两种型式
乳房立体定位切片使用乳房摄影机,目前最常使用的型式有两种。一种为欧美常用的俯卧式立体定位切片机(prone table),较适合乳房较大者,因切片时需下拉穿过切片床之孔洞,乳房太小时,不易下拉穿过切片床孔洞,对位处乳房後部病灶切片有困难。此型机器因病人俯卧切片,不易发生血管、神经反射,病人在切片时很少发生昏倒、呕吐情况,故於欧美大行其道。其缺点为机器只能做切片,若病人数不够多,机器闲置增加医院成本。
另一型为直立附加型切片机(add-on unit),此型平日可做乳房摄影,若有病人需要立体定位切片,只要换装部份设备即可进行切片,节省医院成本,减少机器闲置。此型最初之设计,病人采坐姿切片,病人切片时不能移动,脖子扭转不动,经久易僵硬难忍造成移动,移动则易使切片取不到原先已定好位之病灶,使切片失败。此型的另一缺点为易造成血管、神经反射,病人在切片时偶而会有呕吐、昏倒之情况,使切片被迫中断或甚至无法继续进行,而导致失败。
本院是台湾立体定位乳房切片开山始祖
本院自2001年即开始进行立体定位乳房切片,使用直立附加型切片机,为台湾使用此型机器之开山始祖,经验丰富。2005年下半年更使用全数位摄影机进行切片,减少辐射剂量,病人切片姿势由原先之坐姿改为侧卧切片,病人更舒服的躺着。使用此型机器後,尚未有一例发生血管、神经反射,造福病人全靠科技所赐。直立附加型切片机使用侧卧切片床,已使俯卧切片床之优点尽失。
立体定位粗针切片怎麽做?
立体定位粗针切片(CNB),取样样本愈足够,结果愈准。传统使用14号粗针,对不同病灶,取样数会有不同,细小如显微钙化,取样数通常大於10针,结果较不易有错误。立体定位切片处理的病灶以显微钙化为主,主因超音波很难发现这些显微钙化而进一步处理。数颗微小钙化聚集在一起,我们叫它丛聚显微钙化(cluster of microcalcifications),丛聚显微钙化是乳癌表现的机会至少10~20%,是良性表现的机会仍占多数。
过去处理此类钙化,因其有机会为恶性之表现,以传统手术切除,破坏性大,术後结疤,会影响乳房摄影判读,社会成本过高等缺点,因而後来慢慢发展出来,使用乳房摄影立体定位,找出钙化点位置,再用粗针切片取样,取到足够量具代表性之病灶标本,若病理结果为良性则定期追踪,省去手术切片,节省成本;病理结果为恶性时,利於术前规划,如是否行前哨淋巴摄影,乳房能否保留或需行全乳切除等。
此种以针切片证实大多数丛聚显微钙化70~80%为良性,而省去高成本的外科手术的做法,实拜现今医学的进步──刀愈开愈小,或甚至不需开刀就可处理或治癒。
经验的累积,切片成功率愈高
自2001年开始至2006年11月本院使用立体定位粗针切片(14号针)处理248例钙化病灶,有154例采坐姿,有94例采侧卧切片。有3例切完片回家有出血现象,出现比率为0.8%,坐姿切片产生血管神经反射有6位(3.9%),侧卧切片则无一例血管神经反射发生(0%)。无法取到钙化有13例(5.2%),其中10例发生於2001-2004年(9%),3例发生於2005-2006年(2.2%),切片恶性比率7.3%(18位)。此统计显示14号粗针切片,取到钙化的机率很高,坐姿切片较易发生血管神经反射,出血的并发症发生率极低,随着经验的累积,切片成功的机率愈高。
钙化面积大良性多,钙化面积小仍建议开刀
虽说14号粗针切片对处理钙化成绩不错,然而我们选择病人方面,主以钙化面积较大者,其结果为良性机会较高,若用粗针切片证实其为良性,则可不用开刀。对丛聚显微钙化面积很小者(如小於1公分),仍推荐开刀,主因其较有机会为恶性,若只取样到少许钙化,证实为良性,会怕有伪阴性之可能,最後仍得去开刀,粗针切片变得多此一举。若有机器可取到更多样本或甚至将钙化团全部取光,如此伪阴性的机会将会非常低。这就是立体定位真空吸附切片(VAB)会诞生的原因。
真空吸附切片减少血块对影像的遮蔽
立体定位真空吸附切片,使用更粗的针管切片,从早期的14号针,演变至今日使用11号、10号、8号针,取样愈来愈大、速度也愈来愈快。针更粗是真空吸附切片的特点,它的另一特点是使用真空吸附,这点有什麽特别之处呢?真空吸附可将切片产生的出血吸走,减少血块对影像的遮蔽效应。当切完一针後,其位之组织被切空,下一针之切片有可能切不到组织,此情况常见於粗针切片,而易有取样不良、伪阴性之结果。真空吸附除将血块吸走外,它亦可将临近切片糟之组织吸入切片糟,故可得充足之组织,而切片时,因有吸附作用,组织被紧吸在切片槽内,前进外切片针时,组织被紧紧吸住,而不会被推移,所以取样充足可预期。吸力愈强,愈远的组织也可被切除化验,伪阴性的机会会更低,这些全归功於真空吸附的作用。
全世界已有百万例做此切片
真空吸附切片针,在台湾最早核可使用的厂牌为麦玛通(Mammatome),历史最悠久,在全世界已有百万例以上的病例做过此切片。其针到定位,不用拔出即可连续取样,针孔小於5厘米(mm),不需缝合,可将病灶大部份或全部移除,使伪阴性的机会大大降低。若病理结果为良性,可免除开刀,其最新发展出来的8号针,更可能将大如2公分的良性肿瘤整个移除,为爱漂亮想免除刀疤的女性造福,这些都是此针的优点。此针的缺点是机体较庞大占空间,针管耗材较贵,立体定位切片对病人条件的选择较高,乳房厚度较小,病灶太接近底部或表浅位置者有可能不能使用此切片针。
多数病人对此切片持肯定态度
台湾第二种核可上市的真空吸附切片针为Vacora,体积小如粗针切片使用的自动弹簧切片枪,可手提随身携带,而无多余之管线,体积几不占空间,不用时可放置充电,目前使用10号针,取样充足。应用於立体定位切片,对病人的选择性较小,不能使用此针切片者会比麦玛通更少,为此针的优点。其缺点为不能连续取样,取样时间可能会比麦玛通较长,不过此缺点并不严重。真空吸附切片较以前14号粗针切片速度更快,很少需要切片15针以上,即可将病灶大部份移除,真正切片时间大部份少於30分钟,花在消毒、打麻醉、伤口处理、止血反而占了不少时间。病人的不舒服来自侧卧时间略长,手部摆放较酸,切片打麻醉会痛,切片时大部份病人无痛觉,切片针孔约3-4mm,大部份病人对做完此切片後,皆持高度肯定之态度。
本院真空吸附切片完成率99%
在过去六个月,本院使用真空吸附切片针-Vacora,对101个拥有丛聚钙化病灶的病人进行切片,一位病人因其钙化位置过於接近切片底部及其乳房厚度过薄,无法进行切片,其他100个病人皆可接受及完成切片。切片完成率99%(100/101),成功取到钙化比率100%(100/100)。病人全部采侧卧切片,没有一位病人发生血管神经反射并发症(0%)。有三位病人切片完後因流血需更换纱布,但没有任一位需要外科手术进行止血,切片出血并发症发生机率为3%(3/100)与本院14号粗针切片出血机率0.8%(3/248),两者相较并无统计学显着差异。使用真空吸附切片取样充足,然而其出血并发症并没有显着增加,所以是一种安全的检查。100位接受真空吸附切片的病人,80位结果为良性,可进行追踪而无需手术,因为真空吸附切片,80%的病人避免了不必要的外科手术。20%切片结果为乳癌(13%)及高危险病灶(7%)需进一步接受手术治疗。切片结果为乳癌的病人,进一步接受外科手术,其病理结果与真空吸附切片结果100%吻合,证实其取样充足,降低了伪阴性的机会。
适合触摸不到可疑的丛聚显微钙化
乳房立体定位切片,特别适合对触摸不到,有可疑的丛聚显微钙化进行切片化验。其取样充足,结果准确度极高,可免除大部份不必要的手术,对需要开刀的病灶,使手术规划更加完善。其切片速度较快,病人受苦时间减短,并发症如出血,并没有有意义的升高。是很值得在此提倡的处理方式。(编按:本文标题及文内分题由编者所加)