放疗後颈部动脉硬化怎麽办？
[最後编写日期：2013/03/21]
放射治疗为什麽会与血管动脉硬化有关？因为放射治疗易损伤血管内皮细胞而引起脂肪的堆积，进而造成动脉的硬化。其中颈部动脉硬化就是头颈癌病人在接受放射线治疗後的长期副作用之一。
主讲：冯淑芬医师 ( 神经内科 )
记录：陈云英 (本刊编辑)
放射治疗对於头颈癌病人来说是不可或缺的治疗程序，由於放射线除了可以消灭癌细胞外，对於照野中的正常组织也会造成影响，其中颈部动脉硬化就是头颈癌病人在接受放射线治疗後的长期副作用之一。
近年来临床上发现，做过放射治疗超过十年的头颈癌病人容易有颈部动脉硬化现象，仅管多於治疗後数年才发生，但颈部动脉硬化将累积中风的风险。接下来介绍颈部动脉硬化，以及如何预防及治疗。
供应脑部血液的动脉
哪些血管负责供应脑部所需的血液呢？在颈部主要有四条大血管供应脑部的血液，前方左、右两侧各有一条颈动脉，後方於颈椎里有二条椎动脉，主要是由这四条血管负责输送脑部所需的血液。它们在进入到脑部之後，彼此间藉由其他血管相互连接形成一个圆圈，当其中一条血管出问题时，其他的血管可以即时供血，这是脑部的一个保护机转，只要其他血管所供应的量仍然足够时，脑部仍然是可以维持运作。
何谓动脉硬化
何谓动脉硬化？简单来说，人体的血管组织分三层，由於某些原因造成血管最内层的内皮有点破损，在破损之後就会吸引一些东西沉积於此。其沉积物最主要的成分就是脂肪，主要成份为胆固醇，因沉积再加上一些发炎反应，造成沉积越来越多而使得动脉内壁增生，这就是我们说的动脉硬化斑块，所以我们说的血管动脉硬化指的就是这个部份。
动脉硬化对人体会有什麽影响呢？首先，因为血管的腔室变小，所以循环供应到脑部的血流也会变小，其实更值得担心的是万一动脉硬化的部份有些许的脱落，而随着血液流到脑部，堵住更末稍的血管，就有可能会造成中风。或者是硬化的斑块破裂，形成血栓因而阻断血流，这也会造成中风。所以血管硬化的病人我们最担心也最不乐见的後果就是脑中风。
颈动脉硬化会有什麽样的症状？如前面所提到，脑部有一个保护机转，当其中一条血管出问题时，其他的血管可以即时供血，因此只要血流供应充足，颈动脉硬化大部份并没有症状；但当血管供应出问题的时候，就会有一些缺血的症状出现，假如缺血的时间是几分钟或是一、二个小时，在经过一段时间之後，这些症状会完全恢复，称之为暂时性的缺血；假如血管没有完全恢复血液供应，而造成局部血液循环不足就是脑梗塞。
当颈动脉造成缺血有可能有哪些症状出现呢？有一个比较特别的症状叫做「暂时性黑蒙」，这是因为我们视神经的血流是由颈动脉输送，所以假如视神经血流不够时，就会出现一侧的眼睛突然看不清楚，整个暗掉，有些人形容感觉好比窗帘拉下一般完全黑黑的看不清楚，可是另外一个眼睛是正常没有问题。发生这种症状时其实就是在暗示我们，有一侧的颈动脉血流已经不太够，必须要尽快检查颈动脉是否有问题。假如颈动脉缺血影响到大脑的话，就有可能会影响到对侧的身体功能，如对侧肢体没有力气、比较没有知觉、或者对侧的视野看不清楚，如果影响到左侧大脑的语言区时，就会造成失语症，一些如突然话讲不太出来，或是人家讲什麽我们听不懂等症状。
动脉硬化的危险因子
哪些情况会造成动脉硬化？其实动脉硬化是一种血管老化的现象，所以每个人随着年龄的增加多多少少都会有一些动脉硬化的状况。可是如果再加上高血压、高血脂、高胆固醇、抽烟、缺乏运动、肥胖、糖尿病、以及接受过放射治疗等危险因子，就会造成动脉老化提早或是更严重一些。
放射治疗为什麽会与血管动脉硬化有关？因为放射治疗易损伤血管内皮细胞而引起脂肪的堆积，进而造成动脉的硬化。大部份的研究发现，在接受放射治疗五年之後动脉硬化的情况会逐渐明显；虽然也有人在治疗一、二年後就出现明显的动脉硬化，但基本上是治疗後的时间愈久动脉硬化的情况会越明显，所以这就是为什麽我们在病人接受放射治疗五年後执行一些颈动脉检查的原因。
颈部动脉硬化程度的评估
该如何评估颈动脉硬化的程度呢？首先，在临床上会使用听诊器直接放在颈侧听听看有没有杂音，如果病人本身有颈部动脉硬化，在血液经过时可能会听到一些呼呼的声音，但这其实是一个不太准确的检查，最好还是藉由一些仪器辅助检查才是较好的方式。
其中最准确的检查方式当然是传统的血管摄影，血管摄影必须从静脉放一个导管进去，是一项侵入性的检查，既不方便又不舒服且具有风险存在，因此在不得已的情况下才会去做这项检查。
现在大部份都是使用颈部超音波检查，颈部超音波的好处是可以直接看到血管是否有明显的硬化，并且经由测量血液的流速可以推测出硬化的程度到达百分之多少，当我们从超音波检查判断出阻塞程度可能比较严重，需要更进一步仔细评估时，则选择电脑断层或是核磁共振可以更加准确来评估这个狭窄的程度。
预防与治疗
万一颈动脉真的有硬化时该如何治疗？主要有四个方法：一、控制血管硬化的危险因子；二、抗血小板凝集药物；三、颈动脉支架；四、颈动脉内皮剥离术：
一、控制血管硬化的危险因子
这四个方法当中，控制血管硬化的危险因子是目前大家公认最有效的方法，以下简单介绍如何控制这些危险因子。
(1)控制血压－控制血压绝对是非常重要，一般来讲至少舒张压要小於90／收缩压要小於140，这是最低的标准，假如合并有糖尿病或是慢性的肾脏问题病人，对於血压控制就要更加严格（舒张压小於80／收缩压小於130）。
(2)戒菸－研究发现戒菸之後，发生血管硬化或是中风的机会马上就会下降，戒菸二至四年与从来不抽烟的人相比，其发生血管硬化或是中风的机会差不多，所以戒菸永远不嫌晚。
(3)控制胆固醇－如「何谓动脉硬化」中介绍，其实血管硬化里的斑块很多部份是胆固醇，因此控制胆固醇也是相当重要。胆固醇可分为高密度胆固醇与低密度胆固醇，高密度胆固醇(HDL)是好的胆固醇，它能保护血管壁，防治动脉硬化，对人体有良好作用；反之，低密度胆固醇（LDL）就是不好的胆固醇，它会把我们吃进去的胆固醇带到血管里，造成血管的硬化，因此，平时除了要注意总体胆固醇值，也要提升高密度胆固醇与降低低密度胆固醇，基本上运动对於提升高密度胆固醇有很大的帮忙。
在临床上控制的目标为低密度胆固醇（LDL）要小於130，假如病人心脏有一些冠状动脉硬化的情形，那控制的目标就要更严格一点，若能低於100是最好的状况。当LDL超过130，一定要先从饮食控制开始，假如病人在经过饮食控制仍然不见成效时，会考虑搭配一些降胆固醇的药物。
(4)改善饮食习惯－
◎多食用蔬菜水果：多吃蔬菜、水果，建议可以多食用十字花科的蔬菜，如花椰菜、青花菜、甘蓝菜、深绿色蔬菜、柑橘类的水果、以及富含维他命C的蔬果…等等。
◎高纤维饮食：如谷类、麦片…等等。
◎控制脂肪摄取：减少总体的脂肪摄取是很重要，可是更重要的是减少「反式脂肪酸」的摄取。什麽是反式脂肪酸？以前大家总认为食用动物性脂肪比较不好，可是现在反而摄取一些动物性脂肪较为安全一些，所谓氢化油就是将植物油变成反式脂肪酸的过程，因为经过氢化後的油较为稳定、不易败坏，可重复高温油炸，使食物酥脆、卖相好，有很多业者都使用氢化油来油炸食物，例如炸鸡、薯条、洋芋片、饼乾、苏打饼、爆米花、油条、臭豆腐、盐酥鸡…等等。其实吃起来酥酥香香的食物，里面多多少少都含有一些反式脂肪还有人造奶油，容易在不知不觉之中，吃下了许多对健康有害的「氢化油」。
◎抗氧化物：理论上好像对於控制血管硬化很有帮忙，不过事实上许多大型的研究并没有办法证实。
◎酒精：酒精对於心脏血管来说，少量是有帮忙，可以减少脑梗塞，但却容易增加脑出血的危险。男性一天不超过二份的酒精；女性一天不超过一份，所谓一份指的是340CC的啤酒、或142CC的葡萄酒、或42CC的烈酒，绝对不要超过这个量。
◎鱼：多吃鱼有着绝对的好处。
(5)运动－运动可以提高好的胆固醇(HDL)，一个礼拜最好运动4-6次，每次约20分钟。如何知道运动量是够的呢？以往是说心跳达到多少下才算有效的运动，其实只要您运动时感觉到有点喘、有点累、有流汗这样就可以了。
(6)维持适当体重－体重要控制不要太胖，也不要太瘦，也就是身体的BMI介於18.5-24.9中间。BMI = 体重/[身高(公尺) 平方]，如果高於此数值就可能要试着减轻体重。
(7)控制血糖－血糖其实对於心血管很重要，对於脑中风方面好像影响比较不是那麽大，不过基本上有糖尿病的话，还是会建议病人尽量控制在接近正常的血糖，其目标就是糖化血色素(HbA1C) ≦ 7 %
二、抗血小板药物
若真的要使用药物时，我们比较有可能会使用的就是抗血小板的药物，让血液比较不会凝固，而比较不会形成血栓。目前较常使用的是阿斯匹灵这类的药或是Clopidogrel (保栓通)这类的药。
我们大概会合并考虑几个情况，可能是病人有一个比较明显超过50%的血管硬化，另外会考虑到病人有没有一些其他血管硬化的因子，或者是有没有伴随一些心脏血管冠状动脉的问题…等等，我们也会考虑药物所带来的副作用，假如用药後会产生一些明显的胃肠副作用，甚至造成溃疡、出血，那就相当不值得。总之，必须考虑的因素非常多，基本上硬化比较严重才会考虑使用这一类的药物。
三、颈动脉支架
如果病人的颈动脉已经阻塞很厉害，对血液循环已经造成很大的影响时，我们就考虑为病人置入颈动脉的支架。
置入颈动脉的支架不需要开刀，置入方式有点像在做血管摄影一样，从腹股沟处将导管放到血管里，这个导管上面可以带一个支架，在颈动脉狭窄处把这个支架整个往下撑开，就可以把硬化的部份撑开，将原先血管阻塞的腔室就变大，进而改善血流，以上就是置入颈动脉支架的原理。
置入颈动脉支架并非完全没有风险，因为我们将血管撑开的时候，硬化的斑块还是可能会有一些小的剥落，如果这个小剥落，随着血流跑上脑部还是一样会造成脑中风，因此有着这方面的危险性，或者是有极小的可能会将血管撑破，所以我们一定会衡量优点绝对大於风险，如此才值得置入这个支架。
在什麽情况下才需要放置颈动脉的支架？分成有症状及没有症状两种。有症状的病人就表示这个狭窄已经造成脑部的缺血，假如有症状且发现颈动脉的狭窄超过70%，就一定要放支架或者是手术，大部份我们会选择放支架。至於在什麽时间点放支架呢？基本上就是在病人有症状後愈早放愈好，以两周内放置对於脑部的循环才最有帮忙。
假如病人有症状但狭窄的部份介於50-69％，没有超过70%，以男性病人而言我们还是会建议放支架；至於女性病人，由於研究资料指出放支架并没有非常明显的好处，此时就会考虑以药物来治疗。
其实置入颈动脉支架有它的风险在，所以上述只是一个基本的原则，临床上仍然会考虑支架的风险还有脑部其他的状况来衡量评估。
Q&A
Q：曾听说降胆固醇的药会影响肾脏的功能，不知是否为真？
A：目前降胆固醇以statin这类的药最常被使用，它最常见的副作用有二，一是肝指数上升，二是肌肉的发炎，所以在用这些药物尤其是前面的几个月到一年当中，病人还是要抽血以监测有没有这两个并发症发生，临床上并不常见它对肾脏的影响。
Q：请问颈部僵硬有什麽症状？
A：其实颈部僵硬大部份都是纤维化为主，很多人都担心这个僵硬是不是代表血管也很硬，这两者并不一定是平行的。基本上血管是不是有硬化，还是需要以超音波来检查会比较清楚，在临床上面其实用摸的、用看的、用听的，大概都不太容易看得出来。
有一件事情要提醒大家，就是当您已得知有颈动脉血管硬化的情形时，注意尽量不要去压迫颈侧的动脉（脉搏处），因为万一说有硬化斑块在这里，我们若去压它反而会掉一些小的碎块下来，若随着血流上脑部容易有危险性产生，所以尽量不要去压迫这个地方。而另外两条颈动脉是走在颈椎里面，所以也要尽量避免大角度的脖子转动，以免压迫到血管而影响血流。
Q：常听说泡温泉有助於血液循环，有颈动脉硬化的情况时能否泡温泉呢？
A：基本上泡温泉会使血管扩张，让血液大部份跑到手与脚的部份，身体的血液量是固定的，假如颈部已经有一些硬化，当温泉泡太久时会让大部份血液跑到手与脚，脑部的血液循环反而不太够，所以温泉泡太久其实很危险，若真的要泡，建议每五分钟就要起来休息一下，绝对不能泡太久，因为有可能会发生脑部缺血的状况，是非常危险的。
Q：请问，我本身颈动脉阻塞程度为30%，平时会有些许头晕。如果可以在血管硬化程度不高时先放入支架？以降低日後的风险？
A：目前所有的医疗研究都一致认为50%以下的血管阻塞，放支架是完全没有帮助，还有可能会有风险产生，所以并不建议。
通常30%的颈动脉阻塞程度，会有头晕的感觉很可能是内耳平衡神经的问题，不一定是血液不够的问题。通常放射治疗造成内耳神经的伤害，并没有办法避免，对於头颈癌病人在接受放射治疗後，我们都会请病人要定时洗鼻子，洗鼻子的好处可以让耳咽管比较不会阻塞，病人也比较不容易有中耳炎的问题。
头颈部接受放射线治疗对内耳的伤害必须是经过一段时日後才会比较明显，因此如果病人没有按照我们指导的卫教方式洗鼻子，就容易造成重复的中耳炎，重复的中耳炎会使内耳不断的受到伤害而愈来愈严重，因此保持鼻腔的清洁就显得相当重要。虽然已经有点受损的神经可能没有办法恢复，但是我们可以做到的就是要想办法不要让它再更严重。
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