医师的工作没有止境

文 / 郑春鸿

　　在Google的搜寻器上，「医师荒」(1,530,000)、「护士荒」(2,080,000)分别有150-200万个条目。在最近一年，这两个名词成为最热门的社会议题。我们从来没听说建筑师、会计师、律师等专业人员闹人才荒，大家会特别慌张；为什麽医护人员，尤其是医院医界的基础架构（Infrastructure）的五大科(含急诊)医师的人才荒，谁都不敢轻忽呢？很简单，因为人人都会生病，生病找不到医师、护士，甚至连新生儿都找不到人接生，不但养生送死不可得，宇宙继起的生命也无法创造，这简直是天将亡我也，岂不该呼天抢地？

40万元月薪一样抢不到急诊医师

　　如此严峻的局面，我们的政府和社会是如何来面对呢？加薪，只此一途。至於真的「重赏之下必有勇夫」吗？以全台至今少缺1200名急诊医师为例，因工时长、易受暴力，目前有医院开出逾40万元月薪一样抢不到医师。急诊科医师形容，肢体、言语暴力已经让台湾的急诊室沦为「地狱」，就算薪水高也不想留在急诊。台湾医疗资源分不均，五大科别医师的人力缺乏，偏乡地区更为严重。最近又传出，麻醉科医师也乏人问津，台湾的麻医至少还要一千多人才够，很多已退休，更多是转往轻症的医美领域，一个麻医同时兼顾五、六床，困境及险况可见。
　　在没有办法中想办法，卫生署推出「鲑鱼专案」，希望延揽华侨医师回台纾解医师荒。要他们回到先在偏乡服务满３年之後给予正式的专科医师执照。好像看准这些不熟悉台湾医疗环境的华侨医师因对家乡的爱具有特别的「免疫力」，可以克服台湾的医疗困境。
　　不过，医界并非不知「利诱」只是权宜之计，若恶劣工作环境未改善，年轻医师日後仍会走人。问题在於医护人员也是人，除了工作也需要家庭生活，也需要娱乐休息。医护人员因「加薪」勉强去做了，一个父母经常缺席的家庭，我们的社会要付出的代价还更大呢！「加薪留人」可以说是任何杂货店小老板都想得出来的办法，如果这一个招真能解决问题，我们还需要「政府」吗？事实上，从更高的层次看，「加薪」等於向医界「摊牌」，这对一辈子都认真看病，关心病人的医师，不只情何以堪，简直野蛮而不敬。

「加钱」找不到人；「加人」行吗？

　　「医师荒」和「护士荒」这两个名词，仔细研究是很吊诡的。既然「加钱」找不到人，何不「加人」呢？更准确地说，「加人」还要教育他们，使其心甘情愿成为愿意刻苦承担照顾病人责任的人。或事先就说好，增额招考的是以立志从事「五大科」医学生，既然社会需要，在学学费可免，但要从事「五大科」。
　　目前每年台湾医学生招生总人数为1,300名。大家都知道，要考上医学院不分系别，分数最高要518.42分；最低也要443.28。「医师荒」的意思，不就是「没人想当医师」或「没人想当五大科医师」的意思吗？怎麽医学院的录取分数还是居高不下呢？可见想当医师的人还是很多，只是考不上、当不了。
　　那麽这些好不容易挤进医科的孩子，他们在还没进医学院，就立志要学胡瓜女婿当整形美容医师，要走「医美」路线吗？问题出在哪里？是他们一开始就没搞清楚做医师就要那麽累吗？是他们一开始就想「赚大钱」才考医科吗？是我们缺乏医师的「典范」吗？是医学教育出了问题吗？还是，以上皆非，是我们的社会把一群肯用功、会读书、有爱心的年轻人整怕了、吓坏了，悔不当初，只想过太平日子，把医师当成糊口的职业呢？
　　不管原因如何，台湾的「医师荒」已经是个答案；没人要干了，我们的社会几乎没有别的选择，除了推出「重赏减工」政策来对应，我们就不能把台湾医学生招生总人数提升为一倍，2,600名吗？多一倍的人如何？行吗？
　　事实上，台湾医师人力密度确实偏低，比起欧、美、日等国确实较少。根据统计，台湾每千人只有1.36位医师、日本1.9位医师、美国2.8位、义大利甚至高达5.9位。台湾的医师人力若要达到美国的水平，每年的医科学生确实应该多招收一倍。为什麽不这样做呢？为什麽台湾的医学生要自视高人一等，非得把留学波兰的医学生压下来呢？台湾有多少在医学院教书的教授医师到美国行医，以美国的医疗水平，台湾不算医疗落後国家吗？为什麽他们愿意接纳台湾医学生，并且给予训练後，同意他们看美国病人呢？
　　我们来看那些考不上医学系的孩子，台大医学检验暨生物技术学系要451.38分；公共卫生学系要429.16；护理学系410.62分；物理治疗学系445.84分；职能治疗学系要440.61，即使中山医学大学职能治疗学系也要404.69分；营养学系临床营养组403.80分才能考上呢！他们都很优秀，心中也一定很想当医师，就因为物理、化学、数学少考了几分，就一定比前1,300人更不适合当医师吗？

加码一倍够吗？两倍呢？
还是三、五倍？

　　考试制度是国家抡才的重器，它的终极目标是为了要找到适当的人来读适当的科系，由国家来栽培，期待他们在各行各业为社会贡献服务。摆在眼前的「医师荒」，是不是相当程度证明了我们现行的考试制度，至少在医师的抡才上，是不是出了什麽问题呢？
　　是我们「所选非人」吗？否则怎麽会有「医师荒」呢？每年这1,300位医学新兵一定会抗议：「不是我们的错！我们也想当好医师；是社会的错，包括病人神化了医师的角色，血汗医院把医护当牛马；是制度的错，包括健保给付太低、不合理等。」
　　健保的钱就那麽多，总额是固定的，「五大科加码是拿别科别的来补，这种政客便宜行事的障眼法。」医界大老说，这种医疗的社会投资「看不到未来」，现在是整体医疗制度与环境都面临困难，医疗人员如廉价劳工。若不立即重建医疗制度，「台湾的医疗体制将在5年到10年内瓦解。」
　　的确，这些配套的制度都相当程度失灵了。问题是，倘若医师的薪水增加一倍，人力也增加一倍，休假日当然也增加一倍。我们的社会就会出现更理想的医护人员吗？人人都会生病，人人都怕病苦，都怕死。如果「人命」可以当做讨价还价的筹码，那麽加码一倍够吗？加码两倍呢？还是三倍、五倍呢？
　　台湾勤奋工作到「过劳死」的人只有医师吗？台湾医师的收入合理吗？立法院和全国总工会根据卫生署委托二代健保规画小组所做的研究报告中提及，经济合作暨发展组织（OECD）国家的医师薪水是受薪阶级的二至三倍，台湾则是十倍。

「医业」是自由市场的「营利事业」吗？

　　收入的高低，不完全是比「钱」多，合理是与在同一个生活环境中的其它行业进行比较。那麽，医师的薪水要再加多少才合理呢？当然，你也可以说社会上谁该拿多少薪水，不同的劳动应该获取多少酬金，不是谁说了算。亚当斯密不是说了吗？自由市场，天下的营利事业，隐乎之间就「一只看不见的手」，自然就会把这数儿，根据供需关系订下来。该少的人家不会给多；该多的任谁也不得少给。
　　不过，这里指的「自由市场」应不应该把「医业」包括进去呢？「医业」是不是「营利事业」呢？倘若是，那麽将本求利，社会要什麽水准的医疗，民众就得咬着牙付出多少代价，一个蹦子都不能少。不过，相对地，台湾的大医院就不该挂着「医疗财团法人」的招牌，放弃「免纳所得税」的特权。不特此也，套一句「王品牛牌」的老板戴胜益说的，「顾客是恩人」(现在是病人把医师当「恩人」)，医师为病人看诊、开刀及做任何治疗及服务之後，医护人员都应该列队向病人「谢谢光临」，「欢迎再来」。
　　「这多别扭啊！」的确。普天之下，没有一个国家的医护人员是这麽搞的。不管再资本主义的国家，里子、骨子里其实就是把病人当消费者的医院，当医生帮病人看完病，也没那种礼数要送病人到门口致谢的。
　　你发现吗？医生、老师、牧师、神父、道士，这些人等不只不曾拿了钱向「消费者」说谢谢；他们甚至有志一同地，从来不直接面对「消费者」做「收钱」、「点钱」的动作。这是什麽道理？很简单，他们无论如何，还没有说服自己「我是生意人」、「我做的是营利事业」。

打火弟兄是否可以比照医师月薪20万？

　　不只医生如此。举一个浅显的例子：某家起火了，打119，消防队员可以说「现在我们在吃下午茶，半个钟头再去打火」吗？当然不行，要马上到场。一到火灾现场，跟车来的消防队的会计小姐，有没有先一家一家问灾户：「你们打算用几加仑的水来救火？客厅、主卧房、厨房、客房，哪一间要打火？」普天之下的救火员，没一个那麽「白目」的。好不容易把火打灭了，消防队员有没有来向灾户一家一家收钱，然後说谢谢？有的消防队员为了救人还受了重伤，甚至牺牲火场，救命之恩，灾户该跟他们说谢谢才对。
　　在美国，除非急诊救命，一般人要进一步看病，医师得打电话给保险公司，看你投了多少健康保险，他才做多少事。看过电影John Q(台译「迫在眉梢」)的人一定印象深刻。丹佐华盛顿在片中演出一个奋不顾身的父亲，为了孩子性命，绑架医生，和警方对峙。 就是因为他儿子需要做一个紧急的移植心脏手术时，他的保险也无法理赔医疗费用，医院见死不救不愿替麦可动手术。在走投无路的情况下，约翰决定一个人单枪匹马封锁医院的急诊室，他要医院把他儿子放进心脏移植的等候名单中。
　　医师和打火弟兄，不都在做救命的事儿吗？为什麽消防队员如果不「赴汤蹈火」身陷危境救人，就要被社会非议；医生就人要先问病人或保险公司有没有钱，否则就不动手，这样做却是大家都能接受的「游戏规则」呢？
　　打火弟兄是否可以比照医师月薪20万、30万或急诊医师的40万呢？

只要世间人莫病；何愁架上药生尘

我们先来看两个对联：
　　「但愿人常健；何妨我独贫。」
　　「只要世间人莫病；何愁架上药生尘。」
　　前一副对联的撰写人，是清代浙江名医范文甫(1870-1936)。他医术精湛，为人慷慨，常为贫苦患者免费看病，无偿赠药。患者拿着盖着他印章的处方，在当地任何一家药铺都可以取到药。所欠药资，再由范家于端午、中秋、岁末一并付给药铺。为此，范文甫行医数十年，家无余资。
　　另一副对联的撰写人，是湖南湘乡的一位名医兼药铺老板，他宁肯自家药铺的药卖不出去，也不希望人们得病。这两位名医的精神境界，岂是一个医德医风高尚所能道尽！
　　那些不快乐的医师，一定会因为加薪、减少工时而变得快乐吗？可能会好一些，但是在医师的工作上是否可以得到快乐，「加薪减工」这两个因素关键的程度究竟若干呢？

工作没有止境，直到医好世上所有的人

　　归根究柢，恐怕还是要问，医师是一个什麽工作？医院是一个什麽行业？它和其他行业本质上有什麽不同？选择这个工作的人，在心态上、在人生的态度上，应该预先有什麽准备？
　　医师，无论西方或东方，自古以来就不是一个一般的职业。人人都会生病，人人都怕病苦，都怕死，所以医师一直是受尊重的人。我们在《圣经》中也可看到同样高标准的医学概念。天主教的《德训篇》(Ecclesiastious)中说：「应尊敬医师，因为他是非有不可的，因为他是上主造的。所有的治疗都来自上主，君王对医师也应送礼。医师的学识使他昂首人间，像大人物一样备受赞扬。上主使大地生长药材，智者绝不憎厌它们……至高者赐给人学识，是为让人称赞他的奇工妙化。医师用药物治病，减少人的痛苦；他们之中的药剂师用药材配制香甜的合剂和治疗疾病的膏药。医师的工作没有止境，直到医好世上所有的人。」
　　医师受人尊敬，连「君王对医师也应送礼」，不是因为他天生就配得这样的尊荣；而是因为他「减少人的痛苦」，并且因为「他的工作没有止境，直到医好世上所有的人」。换句话说，除非医师降格以求，自认为是一个「生意人」，宁愿放弃世人给予的冠冕，否则「无止境」地去照顾病人，只能说是赢得这个尊荣必要的代价，不愿意付上这个代价的医师，我们能不能说，他们就是「选错行业」呢？

古之用医必选名姓之後

　　中国古代自然崇拜和医业合称「巫医」(巫姓的祖先乃古之医者)，华人社会自古对医师的人格操守就有严肃的期待。
　　《论语．子路》子曰︰「南人有言：人而无恒，不可以作巫医。」三国时期吴国着名的哲学家杨泉，在他的名篇《物理论》中说：「夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁淳良，不可信也。是以古之用医，必选名姓之后。其德能仁恕博爱，其智能宣畅曲解。」
　　「用医」就是指现在的「医学生的甄选」，必须找有爱心的人，不但要聪明达理，而且要秉性纯良廉洁，并为通情达理之士。至於「必选名姓之後」是古人深信门风家教影响个人。

奴隶、仆人与自由人的医疗「差别待遇」

　　「仁爱」、「聪明」、「达理」、「廉洁淳良」以及「名姓之後」这「红五类」，其实并不能保证一定成为一名良医，原因是医师也是人，也有七情六慾，单单对病人「一视同仁」的基本要求，自古就不容易做到。
　　柏拉图通过比较治疗奴隶和治疗自由人来观察，医师的实践上就有明显的「差别待遇」。他说：「给奴隶看病的医师，开处方仅仅是根据经验的提示，好似他有确切的知识。当他像个暴君似的给出医嘱以後，便匆忙离去，带着同样自负的态度诊治患病的其他仆人。但另一些作为自由人的医师，照顾和医治的是自由人；他的询问追溯到很久以前，探究到疾病的性质；他与病人和朋友讨论，在从病人那里获得资讯的同时，尽其所能指导病人，直到获导病人的信赖，他才会为病人开处方；最後，当他已使病人越来越接受他的劝说，并把病人引向健康之路时，他才尝试做出治疗。」
　　可见古希腊的医者，不是不知道怎麽做个好医师，也了解要仔细地看病问诊，才能帮上病人的忙。只因为奴隶和仆人无法支付太多的医疗费，自由人给的待遇较好，才有此看钱办事和「差别待遇」的情事。可见此风自古有之，不过於今尤烈罢了。

古之医者就是不折不扣的「非营利事业」

　　西方的医疗伦理，对於医业的规范，相较於中国，似乎没有那麽缜密。相关的言论，在明代医家陈实功（1555-1636），的《外科正宗》中《医家五戒》一文可见︰
　　「一戒：凡病家大小贫富人等，请观者便可往之，勿得迟延庆弃，欲往而不往，不为平易。药金毋论轻重有无，当尽力一例施与，自然阴骘日增，无伤方寸。二戒：凡视妇女及蠕尼僧入等，必候侍者在傍，然后入房诊视，倘傍无伴，不可自看。假有不便之患，更宜真诚窥睹，虽对内入不可谈，此因围阉故也。三戒：不得出脱病家珠珀珍贵等送家合药，以虚存假换，如果该用，令彼自制入之。倘服不效，自无疑谤，亦不得称赞彼家物色之好，凡此等非君子也。四戒：凡救世者，不可行乐登山，携酒游玩，又不可非时离去家中。凡有抢病至者，必当亲视用意发药，又要依经写出药帖，必不可杜撰药方，受人驳问。五戒：凡娼妓及私伙家请看，亦当正己视如良家子女，不可他意见戏，以取不正，视毕便回。贫窘者药金可璧，看回只可与药，不可再去，以希邪淫之报。」
　　古之医家五戒今日读之依然动容。
　　这一段文字，第一戒，开宗明义，可见古之医者就是不折不扣的「非营利事业」。生意人一定是将本求利，怎麽可能不管病家给多少钱，都要给最好的药？而且要随传随到，不可以装腔作势，爱来不来的；第二戒，在保护病人的隐私及医者的诚正，指出医者要洁身自好，为妇女病人做理学检查，必须要有侍女在旁；第三戒，在警告医者必须廉洁，到病家去，不要东张西望看到什麽珍物，就一直称赞道好，如此就有暗示病家送礼的嫌疑；第四戒，此戒更加严厉，意谓既以医为业，就要放弃一切娱乐，也不可「非时离去家中」，即不可没事儿到处乱跑，免得让病人找不到。以现在的标准，大概就是指医师应该把私人的大哥大号码公开给病人。第五戒，又见非营利公益之风，仁人之心。意指即使病人是娼妓，医者也应该「视如良家子女，不可他意见戏」不可以轻漫以对。
　　我们从明代名医龚廷贤（1522-1619）在他写的《万病回春。云林暇笔》里，有着名的《医家十要》也可见古之医者，除了专业知识、敬业精神之外，「当存仁义，贫富虽殊，药施无二」，显然不是一个将本求利的行业，而是一个公益的事业。
一存仁心，乃是良箴，博施济众，惠泽斯深。
二通儒道，儒医世宝，道理贵明，群书当考。
三精脉理，宜分表里，指下既明，沉疴可起。
四识病原，生死敢言，医家至此，始称专门。
五知运气，以明岁序，补泻温凉，按时处治。
六明经络，认病不错，脏腑洞然，今之扁鹊。
七识药性，立方应病，不辨温凉，恐伤性命。
八会炮制，火候详细，太过不及，安危所系。
九莫嫉妒，因人好恶，天理昭然，速当悔悟。
十勿重利，当存仁义，贫富虽殊，药施无二。
　　唐朝名医孙思邈（541或581-约682）十分具体地指出，一个医者到病人家里「往诊」，必须要注意的行为细节，读之令人肃然起敬︰
「又到病家，纵绮罗满目，勿左右顾眄；丝竹凑耳，无得似有所娱；珍馐迭荐，食如无味，酿酿兼陈，看有若无。所以尔者，夫一人向隅，满堂不乐，而况病人苦楚。不离斯须，而医者安然欢娱，傲然自得，兹乃人神之所共耻，至人之所不为，斯盖医之本意也。」
　　孙思邈说，医者到了病家，必须端正自己的言行举止，做到目不斜视，必须心记病家人人心情都不好，倘若傲然自得、谈笑风生、吊儿郎当，则人神共耻。
　　多麽有良善而有威仪的君子啊！我们的社会希望选的医师，是这样的医师吗？古代的「医家五戒」、《医家十要》和孙思邈的言论，於今还适用吗？它和现代的医学伦理有差别吗？以这样的标准来要求现代的医师合理吗？想当医师的人，把这些问题都面对了，都想清楚了，还有「医师荒」吗？（续待）