医疗品质 影响全民健康的关键

文 / 黄达夫 院长

　　健康保险的目的，是要避免人民因病而无法就医，或是因病而贫。然而，医疗的普及只是手段，「促进全民的健康」才是健保的终极目标。
　　因此，在健保开办前，我曾在自立晚报发表「普及而无品质保证的医疗，是福？是祸？」一文，表达我对於台湾仓促实施全民健保的疑虑与抗议。
　　不意，这个月初在国际权威医学杂志《新英格兰医学期刊》，刊登一篇有关美国奥立岗州低收入户健康保险的研究（The Oregon Experiment-Effects of Medicaid on Clinical Outcomes），被研究医疗保险的各领域专家、学者宣称为具指标性（landmark）的论文。研究结果正好印证了我当初的疑虑。
　　美国老人及低收入户是经由州政府自订标准提供联邦国家保险。在2008年奥立岗州政府以抽签方式额外增加了数万名低收入户健康保险。而提供了研究者一个难得的、随机分配实验组（抽到签的）及对照组（没抽到签的）进行研究的机会。

更多医疗 不必然改善健康

　　研究的结果不令人意外地发现，抽到签的，显然因病而贫（破产）的问题减少了，得到忧郁症的比率也较少，因此，一般而言，心情比较好。他们也使用较多的医疗资源，包括看更多门诊、用更多药、做更多的检验包括健康筛检，跑急诊处及住院的频率也较高。然而，他们在身体各方面，包括高血压、高血脂、糖尿病等的控制以及其他健康指标，却都没有有意义的改善。
　　因此，从这个研究得到的结论有二；　　第一，保险是有其用处的，就像我们保汽车、房屋险，万一出事时，因有保险而不致於倾家荡产，使得生活陷入绝境，心理压力自然减少。
　　另一个更重要的结论是，保险提高医疗的可及性，但是，有保险者虽然获得更多的医疗，却不必然得到健康的改善。

缺乏监控 医疗资源遭滥用

　　这就回到我当初的疑虑，全民健保制度立意固然良好，但如果制度的设计缺乏品质监控的机制，在没有品质保证的配套措施下，由第三者付费，就很容易引发诱导更多医疗以及滥用医疗资源的道德风险。如果，健康保险不强调品质，结果钱花了，人民也得到五花八门的医疗，健康却不一定得以改善。也就达不到健康保险的终极目标！
　　这就是「奥立岗州低收入户健保研究」所得到最重要的教训。很多决策者一直很单纯地认为政府提供健康保险，去除就医的障碍，就是惠民的德政。
　　这个研究告诉我们，上述的认知并不正确。光是获得医疗，并不代表改善人民的健康。只有提供优良的医疗，才有可能达到促进全民健康的目的，换句话说，「医疗品质」才是影响全民健康的关键。
　　根据国卫院温启邦教授的研究，比较健保实施前後10年台湾人民的健康指标，同样发现，尽管台湾全民健保可及性几乎达百分之百，实施健保後，台湾人民的门诊频率不减反增，是先进国家的3至5倍，病床更增加了约5万床。但是，台湾人民并没有因而比实施健保前更为健康。
　　而且，因为健保给付的不合理，还制造了更多影响深远的後遗症。最要不得的是，因为给付低廉，诱导以量的增加来弥补支付之不足的现象。一切向钱看的结果，医疗品质沦为口号，进而，造成血汗医院以及六大皆空的危机，终至医疗体系的崩坏。在这种扭曲、病态的医疗环境下，又如何培养身心健全、专业坚实的新一代医师呢？因此，如何扼止不断向下沉沦的恶性循环，让台湾的医疗体系从死地复活，是当今政府必须严肃面对的重大课题。