医疗军备竞赛，不如投资专业人力

文 / 黄达夫 院长

　　不久前，媒体报导，台大医院磁振正子扫描中心正式启用，林口长庚的质子中心也将试营运。医改会研究发展组组长朱显光说：「面对这些高阶检验与治疗仪器，民众应寻求第二意见，以免为资讯不足或受到医师的推销、花大钱又没效果。」他也呼吁卫生福利部扮演把关的工作，公布新兴检查仪器效能与限制，提供民众对照比较，缩小资讯落差。我非常同意他的见解。

高科技仪器滥用

　　的确，近20年来台湾医疗商业化严重，军备竞赛剧烈，大小医院都争相投资新型仪器，忽视了医事专业人力的投资与培育，难免令人有本末倒置的感喟。而且，一旦购买了数亿以至於数十亿的仪器後，就要设法回收投资成本，自然而然地，就会有滥用的问题产生。
　　高科技仪器的滥用在自费健检最为严重，这是亚洲国家特有的现象。在欧美具有声誉的医学中心，并不标榜以高科技仪器做健检，他们引以为傲的是整合的优秀医疗团队，以及其所提供的优良品质的医疗。
　　更何况，站在公共卫生以及病人的立场而论，用什麽样的筛检工具才符合经济效益和病人利益，应根据科学证据。
　　美国政府有一群专家（US Preventive Services Task Force，简称USPSTF）在做评估，每过一段时间就根据研究的统计分析来修正对於筛检方法的建议。
　　譬如，长久以来，专家推荐以PSA指数做为摄护腺癌初步筛检的方法。可是，近两年专家意见有所修正，建议PSA不应再做为摄护腺癌筛检的例行检查，因为多数摄护腺癌进展很慢，整体而言，更早开刀不会改变死亡率，反而有不少病人因手术後遗症而为尿失禁或性功能障碍所苦。

减少金钱浪费

　　所以，现在专家建议在例行做PSA检验前，医师应该向病人说明，早期发现，立刻开刀，并非唯一选项，应由病人参与和医师一同衡量利弊得失，再决定是否要例行接受PSA检验。只是，目前在台湾，摄护腺癌发现时期大都较晚，在民众普遍不够警觉的情况下，也许国健署推行的摄护腺癌筛检对台湾民众而言，可能还有一些些好处。
　　但是，高科技仪器的健检从来不是专家推荐的项目，直到今年专家才建议用低剂量电脑断层做肺癌筛检，也只限於高危险群，而非针对一般民众。理由很清楚，因为用精密仪器做筛检，经常会发现可疑的变化，其中真正是恶性肿瘤的机率相对是少数，所以，虽然偶有人受惠，但对绝大多数的人而言是金钱的浪费，而且，还可能因而受到伤害。
　　以报载台大女教授找到0.1cm的胰脏癌为例，0.1cm的肿瘤太小，不能先做切片去判断是良性或恶性，而胰脏癌的手术是很大的刀，这位教授运气好，开刀顺利而去除了癌肿瘤。但是，开刀後发现是良性的机率更高（胰脏癌的发生率是0.012%）。这些人等於白挨了一个大刀，受了不必要的苦。运气不好，则可能产生严重的後遗症，甚至丧失生命。因此，对绝大多数的人而言，做精密的高科技检查，往往是自找麻烦。

实证胜於理论

　　所以，我要在此强调的是，建议用什麽方法做筛检，用什麽方法治疗是必须要根据科学的实证才是负责任的医疗行为。报载长庚医院放射肿瘤科主任说「质子治疗能命中癌症病灶，减少对周边组织的伤害，降低副作用，其他放射治疗有严重副作用」。这话是理论但不是事实。
　　六、七十年前医界就是根据上述的理论开始发展质子治疗，但是，这期间光子治疗的技术反而有更长足的进步。在这麽长的时间中间，除了极少数罕见的疾病，从来没有一个研究证实质子治疗优於光子治疗。
　　不久前有个研究比较接受质子治疗与强度调控放射治疗（IMRT）的两组初期摄护腺癌病人的治疗结果，发现两组治癒率相当，但接受质子治疗的病人肠道的毒性反而较为严重。这个结论告诉我们「实证胜於理论」。因此，在美国数家保险公司已拒绝支付质子治疗，因为质子治疗的结果没有更好，价钱却贵很多。只有拜金主义者才把价格当价值。