一滴血检测癌症？

 (朱玉芬摄)

液态切片的新展望

随着液态切片的平台不断优化，其应用性不断扩增到不同癌症，介入包括追踪治疗反应、抗药性产生、复发等癌症长期演化过程之必要步骤，合并现今进展快速的分子治疗、标靶治疗、免疫治疗等，要达到成功的个人化癌症医疗，将指日可待。……

文 / 陈荣隆医师 (小儿肿瘤科)

   2018年1月18日Science杂志线上发表：由John Hopkins大学团队研发，以癌症相关16项基因 (NRAS、CTNNB1、PIK3CA、FBXW7、APC、EGFR、BRAF、CDKN2A、PTEN、FGFR2、HRAS、KRAS、AKT1、TP53、PPP2R1A、GNAS) 及癌症相关8种蛋白 (cancer antigen 125, CA-125、carcinoembryonic antigen, CEA、cancer antigen 19-9, CA19-9、prolactin, PRL、hepatocyte growth factor, HGF、osteopontin, OPN、myeloperoxidase, MPO、tissue inhibitor of metalloproteinases 1, TIMP-1) 的检测技术，可以经由简单抽血就能查出8种早期癌症。

CancerSEEK筛检愈早期癌症仍不敏感

    其实，这是癌症学家早以喧腾多时的所谓液态切片方法的体现，在这篇研究中，针对1005位尚未转移的早期癌症病人，此方法检测癌症敏感度达70%，其中以卵巢癌及肝癌敏感度最高，达98%；其次，如胃癌、胰脏癌、食道癌、大肠直肠癌、肺癌，敏感度也可达60-70%；而乳癌，则检出敏感度达33%。另外，针对812位没诊断癌症的健康人，检测假阳性率低於1%。而且，这种称为CancerSEEK的检测方法不但可以筛检出有癌症，其中80%还可缩小侦测范围至两个器官、63%则可确定癌细胞器官来源。然而，筛检出第一期癌症的比率43%，远比第三期癌症的78%低，显示CancerSEEK应用於筛检愈早期癌症仍然不脱低敏感度的瓶颈。

组织切片也有难以突破的瓶颈

    组织切片 (tissue biopsy) 获取病理是传统诊断癌症的必要步骤，也是追踪治疗反应、抗药性产生、复发等癌症长期演化过程之必要步骤，这在现今有效的分子治疗、标靶治疗、免疫治疗等的进展下，要达成成功的个人化癌症医疗，取得足够病理资讯就益形重要。

    而传统的癌症病理组织切片，如肺癌依靠侵入性气管镜、电脑断层导引、甚至气管内超音波以细针抽吸，常会碰到检体不足而无法进行完整分子诊断的窘境；依靠手术则不管是内视镜或开胸，都是侵犯性极高的处置，严重并发症较多，甚至偶而会发生拿不到肿瘤检体的尴尬情况；同时肿瘤多样性 (tumor heterogeneity) 也是组织切片难以解决的问题，不同区块及不同转移肿瘤，其病理很难都取得样本，因为新的高端检测往往发现其与原发部位有差异；另外，治疗後癌症长期演化的追踪，由於病人很难一次次接受频繁的侵入性检查，且此种切片病理高端检测报告往往花费较长时间，常常缓不济急。这些，都是组织切片难以突破的瓶颈。

液态切片研发方法突飞猛进

    於是，液态切片 (liquid biopsy) 凭藉最近数年敏感分子技术的突破，分析癌症病患体液 (血、尿、粪便或其他容易取得之体液) 中的循环肿瘤细胞 (circulating tumor cells, CTC) 和非细胞的肿瘤DNA (cell-free tumor DNA, ctDNA）、RNA (ctRNA)、脂肪和蛋白质等，应运而生且研发方法突飞猛进。

    其中，以抽血侦测ctDNA的资讯最完备，早在1948年Mandel and Metais提出血浆中可侦测到cell-free DNA (cfDNA)，而1977年Leon等人发现癌症病人血中cfDNA 量较一般人高。接续更多研究显示，这些肿瘤病人的cfDNA可检出与肿瘤组织相同的基因体变异，如染色体转位、扩增或剔除、点突变等等。也就是说，cfDNA中含有ctDNA，也确认肿瘤组织会因凋亡 (apoptosis)、坏死(necrosis)等情况，将肿瘤DNA掉落释出於血浆循环形成ctDNA。目前，液态切片已可以提供癌细胞全基因突变资讯，可以用来即时追踪了解长期癌症的表现，帮助医师选择合适的、较少副作用的标靶药物，并可以规律的、非侵入性的进行检测，这让我们可以更容易监测正在治疗的病人、或来追踪了解长期癌症的表现。简而言之，液态切片，相较於组织切片，具低侵入性 (经由血、尿、粪便或其他容易取得之体液)、高时效 (检验时间较短)、高涵盖度 (转移与原发一并)、可频繁追踪和及时参考改药等等优点。

肺癌治疗因液态切片才有较大突破

    举肺癌为例，十多年前发现肺癌病人有活化型EGFR基因突变者，对gefitinib或erlotinib的标靶药物有非常好的治疗反应，但治疗後即时追踪抗药性的出现，来做为精确改变治疗的参考，则一直到最近因为液态切片的兴起才有较大的突破。2017年N Engl J Med; 376(7): 629–640报导，以PCR方法侦测血浆肿瘤DNA的EGFR突变，可以达到100%的精密度 (specificity) 及将近70% 的灵敏度 (sensitivity)，在第一线标靶治疗後以此液态切片方法规律追踪，当发现T790M抗药性突变後，改以Osimertinib治疗，将可得到较好的治疗效果。

液态切片应用性不断扩增到不同癌症

    随着液态切片的平台不断优化，其应用性不断扩增到不同癌症，介入包括追踪治疗反应、抗药性产生、复发等癌症长期演化过程之必要步骤，合并现今进展快速的分子治疗、标靶治疗、免疫治疗等，要达到成功的个人化癌症医疗，将指日可待。