为什麽GAME高手不能用达文西开刀？

访泌尿外科张树人医师

文 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)

 

达文西哪些事可以做得更好？

郑春鸿主任：您已经用传统术式为1500例摄护腺癌开过刀，在3D的达文西系统里面，你又发现哪些前所未见的，有启发的事例，能否与大家分享一下。

张树人医师：达文西的系统可以放大4到10倍，所以很多很细节的小血管或在切除所谓的摄护腺的尖端部份可以做得更深入；可以把连接摄护腺的尿道分得更清楚，不会因为骨头的阻碍。我们有个耻骨在摄护腺上面，传统手术有时候因为空间很小，所以眼睛裸视能进去看尿道是非常困难，但达文西的镜头是放大的，它可以直接把镜头推进，zoom in、zoom out，可以把尖端看得非常清楚，可以把尿道分得更清楚，出血就会很少，很多传统手术的大出血就是在分尿道那时造成的，这方面达文西是优於传统手术。
　　但是到了膀胱颈的地方，因为达文西手术习惯把膀胱颈切得很小，然後方便去接所谓吻合术，所以通常它的切除边会有切除不乾净的状况，所以对一个癌症切除的外科医师来说，我们是不惜把膀胱颈在病情比较重的病人切大一点，像传统一样切宽一点，花点时间把膀胱颈再修复好。
　　不可讳言地，膀胱颈如果保留得更多，病人失禁会复原更快，但是任何癌症手术的首要目标都是切乾净，这个首要目标当然大家一定要记得，把它切乾净是为病人做的最重要的一件事，那其他副作用的复原，一个月、二个月、三个月都还是会复原的；但是切得乾不乾净，牵涉到你未来五年、十年、十五年会不会复发？或因为切不乾净复发，必须还要做荷尔蒙治疗、做放射线治疗，还要继续受苦、继续在恐惧。

纯熟的外科医师达文西手术做得更快更好

郑春鸿主任：是不是因为达文西系统可以看得更详细，可以开得更详细，所以其实它的时间并没有比传统术式快？

张树人医师：这是错的。达文西手术做到很熟悉的时候，尤其病情比较轻的病人，达文西的手术可以在两个小时内做完。我们团队密集不断的演练，整个上机的时间最初也只花了二十分钟而已。因为病人麻醉後，你就要开始准备上机，如果这段时间太久的话，病人麻醉时间太长了，对於病人会造成一定的伤害。
　　所以我们尽量把不必要的浪费时间缩短，希望把时间尽量花在开刀，而不是花在熟悉那些准备的工作。熟悉的工作我们一开始就把它推到15-20分钟，我们就把洞全部打好了、机都上了，就直接坐在所谓的手术包厢(console)开始执行手术，我们医院已经达到这个效率目标且做得非常好。

麻醉科和护理师要和外科医师通力合作

郑春鸿主任：达文西手术要做到您心目中最理想，除了医师之外，还要有哪一些其他条件的配合？

张树人医师：达文西手术上病人的安全是非常的重要，所以麻醉医师必须主动去认知或学习达文西手术可能对病人带来的伤害，尤其在泌尿科，病人在手术台上有很多特别的姿势，这些特别姿势都可能带来麻醉可能的伤害，麻醉科必须要很了解。任何手术都可能有意外，如果达文西手术拖得太久，那麻醉科必须警告医生时间已经太久了，病人可能会发生一些意外。我认为这都要彼此互相不断地提醒及告知。关於护理师的训练，也必须不断地演练中，我们护理这方面已经做得非常理想。

助手必须要恰如其分地协助主刀医师

　　最重要的是助手，达文西手术因为有太多的手臂(arm)，会有很多的管子进到病人身体。比如说摄护腺癌，我们打了六个洞，就有六根仪器的管子会进到病人身体里面，如果它们互相「打架」的话，就非常麻烦。所以助手就要够了解怎麽适当地帮助医生。达文西手术的器械完全没有让你有力感，但是事实上它是很有力的，所以那种打架所造成对组织的伤害会很严重，一弹掉，由下就打到肠子、由上就打到身体的肚皮，其所造成的伤害可能是不小。所以助手要适时、恰当，而且很熟悉地帮助医生去完成手术。助手是一个非常重要的训练。
　　我在哈佛时候问过一个助手：「当为一个达文西团队的助手，你认为最重要的是什麽事？」他说：「听医生的order，助手不要自己随便行动，因为那是非常危险的」。有些助手因为做久了，他认为自己很行了，所以他就会主动地自己做自己的事，镜头、器械随便摆动，这样对医生是非常不利，尤其对达文西来说，因为它是非常制式、非常危险的器械，助手必须要恰如其分地表现出他的成熟度跟他的认知，这样才能使整个手术更顺利。

为什麽GAME高手不能用达文西开刀？

郑春鸿主任：一位新的外科医师来，他要不要从传统术式开始学习，还是直接就学这个机器人手臂？

张树人医师：我们新人术式的培育上，目前仍然是双头在进行，我们仍然有传统的术式，没有停止过，我们不认为台湾每一个病人都付得出达文西的手术需要的费用。传统或达文西的手术这两种术式，我们的手术品质都做得很好，任何年轻医生到我们医院，都大有好处，因为他可以在传统术式里对摄护腺有一个整体的看法，从一个视野直接看整个摄护腺在身体的位置跟其他周围组织的整个关系。我认为这个对新人来讲，可以触摸到真的摄謢腺，那是实体感。
　　达文西就像一个虚拟的游戏一样，如果你永远在虚拟的世界，你不知道这个摄护腺到底是硬是软，他的底限在哪里？他的柔软度是什麽？那种结构你从来没有触摸到，只是在一个虚拟的视野里面去做这种手术，我认为那是匪夷所思，如果这样的话，那叫打GAME的高手来开刀就好了，不需要外科医生了，但事实不是这样。一个医生完全没有看过摸过真正的摄护腺，要他来用达文西的手术开摄护腺，我认为那就像请了一个打GAME的玩家来开摄护腺一样，那是非常危险的。
　　年轻的医生必须要经过一定的训练，很严格的训练，要跟过很多刀，他才能够自己每一次做一部分、然後再把这个拼图凑成一个全景，他才能自己独立完成一个刀，我想那是需要时间的。

以非常负责任的态度去做达文西手术

　　我告诉大家一个事实，现在美国有800台甚至可能到1000台的达文西，但是事实上70％每年只开一台，这样开法，事实上病人是受苦的，医生也是不负责任的，因为医师永远经验不够，永远在一个学习的曲线里面，这是美国的现象。台湾现在有二十七、八台，这是世界达文西密度最高的国家，你认为有多少病人能够让这些医生熟悉，台湾医界必须好好去思考，我们医院也要好好思考，病人及家属也要好好思考。不是每个外科医生都要去懂达文西，我认为应该是谁做得好就让他去做，这应该是一个非常严谨的选择和一个持续的追踪。
　　我们医院讲求的是品质，一个医生一年开多少台的达文西，如果他开得不够多，一年只有开一两台，就让他接新病人，那我们是不是变成美国那样了吗？一年开一两台刀的医生还需要开达文西吗？你就不能放过病人、放过你自己吗？３６５天你开一两台有什麽意义呢？对整个医生的生涯到底有什麽意义？了不起再做三十年，一年开一两台，你开个三、四十台到底有什麽意义？理智、负责的外科医师可以把重心放在别的比较适合自己的地方。
　　我认为进行达文西手术必须以非常负责任的态度去做，而这种管制必须不断地在观察、记录和控制，应该由医院比较高层的人不断地统计图表、在医生开刀的次数、开刀时间、病人的结果，不断的去分析，然後和医生做一个好好的讨论，我认为我们医院或任何医院都应该做到这件事。以美国７０％的达文西，竟然一年才开一台，我认为我们台湾有二十七、八台达文西，这种事在台湾是绝对有的。我认为医院跟医生都应该要负责的。

达文西手术不应该过度商业化

　　当医生的职责就是要把病人的病用最好的方法把他治疗好，如果不够这个资格的话，那为什麽要强迫自己去伤害病人，我是很直言的人，我只是说大家要好好的思考，我们不是在追求一个时代的潮流，医学不是潮流，医学是很严谨的科学，它涉及到经验、统计、跟结果来判断整个所谓的品质，医学的品质是要求非常高，因为它触及是人的生命跟健康，所以我请大家能够心平气和很客观的来检讨这件事情，而不是用商业或者是回本这种观点使达文西过度商业化，这种商业取向的医疗，是相当不可取的。