和信医院单孔肺癌微创手术媲美全球

文／郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)

　　肺癌在是台湾的头号杀手，大家听到肺癌都会害怕，而且现在肺癌跟以前不太一样。大家总认为肺癌的是抽烟引起的，刻板印象就是老菸枪才得肺癌，但现在不太一样，很多年轻女生不抽烟、也没有什麽家族史，也不见得煮饭，莫名其妙地就得了肺癌，而且肺癌可以手术的部分大概85%，甚至90%都是肺腺癌，所以肺腺癌其实跟抽烟不见得有绝对关系，它跟空气污染、煮饭也不见得有太大关系。
　　和信治癌中心医院胸腔外科主治医师刘家全表示，真正去追究，为什麽得肺腺癌也是无解。他说：「虽然说现在有些文献告诉我们，在基因及各方面，尤其东方女性，不抽烟得肺腺癌的机率，可能跟基因有关，但是根据基因的研究去判读，还是没办法告诉我们到底哪些基因表现的人，不抽菸也会得肺腺癌。」正因如此，所以现在早期肺癌筛检的比例，就越来越重要。」
　　常见的肺癌筛检有低剂量电脑断层筛检和X光筛检筛检，以前的标准是X光片，但是现在已经越来越趋向於用低剂量电脑断层。但是低剂量电脑断层，虽然可以有效降低这种筛检族群的肺癌致死率，可以降低25%，但是因为这个比例，在10万人口里面，大概只有300人左右可以检查出肺癌，可以帮助到这些人。但是其他有很多情况，包括一些发炎、结疤、淋巴腺，甚至连痰卡在气管里面都有可能形成阴影。
　　刘家全医师指出，低剂量电脑断层筛检有一定的伪阳性跟伪阴性，所以针对这种比较早期有可能的肺部病变，还需要专家进一步检查，最典型的就像是取得玻璃状的一些组织，这些毛玻璃上的组织，有点像大肠癌之前的瘜肉，它也不一定就是癌症，甚至连「癌前病变」都算不上，它有可能就是发炎结疤久了，但慢慢经过若干年变成一个良性腺型增生，然後再慢慢变成「低侵袭度的癌」，再变成「侵袭癌」。
　　全台湾重要的医院的临床看来，早期肺癌接受手术治疗的病人越来越多，其中肺癌Ｉ期开刀的病人就高到50-60%，也就是有点类似乳癌，要早诊早治，早点发现早点治疗，才能得到比较好的治疗效果，如此对病人、医生、健保的给付都是有利的。
　　刘家全医师提醒并建议大家：
第一、肺癌已经不再是单纯抽烟才会得到，年轻女性不抽烟也是会得到癌症。
第二、现在越来越趋向於要使用低剂量的电脑断层，尤其是在55岁到75岁有一些固定的危险，比如说危险的致病因子，包括抽烟、家族史、生活、职业，可能会因此致癌的，另比如说中国大陆霾害很厉害，我们会建议55岁到75岁的人，应该接受低剂量的电脑断层。
第三、低剂量的电脑断层下，不是看到什麽异物就一定是癌症，它有很多的伪阳性和伪阴性的可能，所以需要藉由专业的人员判读这个异物到底是不是癌症，有可能要做进一步的诊断，不是直接就去开刀。
第四、早诊早治，低剂量的电脑断层可以发现早期的癌症，可以降低癌症的死亡率大概是25%左右，。早期发现的癌症都不会太大，我们就可以用微创手术去做治疗。
　　早期的肺癌，侵袭度如果在更早期，比如说「癌前病变」，「良性腺性增生」发生的时候，它可能根本不会转移，它连癌症都不一定是，或者是微侵袭癌。
　　肺腺癌的形成几个步骤，如果它还没有变成一个真正实体很硬的肿瘤的时候，只是纯毛玻璃状的东西，一片雾雾还没有成形，在淡淡的像一朵云的时候，快要成形的时候，我们就发现就更好。
　　像这两种都是不会转移的，所以我们就可以根据他所在的位置，设计更精良更保留肺部的「亚肺叶切除」，亚肺叶的意思是不到肺叶，以前肺癌都很大，有淋巴腺这些这问题，所以以前标准肺癌术式是切一个肺叶。
　　我们右边有三块肺叶，左边有二块肺叶，你拿掉一块肺叶，如果你再长第二个癌症的时候怎麽办？甚至於有的人一次长三个肺叶，长在不同的地方，因为所有的基因受体，肺的组织都是一样的，也有人在我们追踪当中就发现二个癌、三个癌都有。
　　所以我们对於早期的癌症，早期就可以把它抓到的时候，如刚讲的「癌前病变」或说是「微侵袭癌」的时候。所谓「微」是指微小的微，基本上它侵犯的程度很小，它不太会跑，刚成形，你就把它切下来的时候，你就不需要拿掉一个整叶的肺叶。
　　这种「微侵袭癌」的手术，基本上分成两种，一种是「楔状切除」就是把它直接剪掉，边缘足够，大於它肿瘤的半径，这样就可以了；如果中间一点，需要牵扯到亚肺叶，叫「肺段切除」，就好像忠孝东路有一～七段，你不需要把整个忠孝东路铲掉，你只需要铲掉忠孝东路中间的一、二段，保留中间的三、四、五、六、七段，或是三、四段，保留一、二段跟後面的几段，这就比较需要高超的技巧，因为里面有很多的血管、气管。血管还分动、静脉，里面的构造相当复杂，所以比较需要超高的技巧，像这样子我们都还是可以用微创手术来完成。
　　「肺段」的技巧上就远远超过「肺叶」，当然楔状的切除是最简单的，如果病人是非常早期的，是「癌前病变」又在边边形成，那就要恭喜你，很轻易就可以把它解决掉，如果比较中间一点，位置不好，还是早期，这种比较需要高超技巧的话，其实在「肺段切除」的手术上，我们和信医院还算是领先，不管是在微创手术的单孔或者是剑突下，或者是「肺段」切除，我想我们和信医院不只是台湾，我们在世界上还算是走在前面。
　　本文是希望大家对癌症、对微创手术有个初步的概念和不同的体认。微创手术不是只是指体外伤口，你也许要问的是体外有几个伤口；事实上，微创手术在体内也要微创，体内微创尤其针对早期及年轻的病人，要做到保留病人的肺脏，尤其是很年轻的病人，你可能再後面的五年、十年甚至五十年，所以我们要好好的保护你的肺部，如果是比较中、晚期的肺癌，一样我们还是可以帮你处理，处理就要跟以前传统开放的手术一样仔细。
　　不过，刘家全医师进一步要提醒大家，微创手术并不能明显地增加癌症病人的存活率。过去用开放式的术式，很大的刀口、打断肋骨，切断一大堆肌肉去开刀，这样的术式存活率跟现在微创手术的存活率，其实没有太大改变，因为外科医师在胸腔内做的事情都是一样的。
　　他指出，我们只能说肺癌微创手术因为伤口复原快，如果病人接着要做化疗，机率就增加，病人能够完成化疗，当然存活率、控制率就好。

 

血管钉、超声波刀

新兵器使手术做得更好
胸腔外科刘家全医师：微创手术精神可更发扬光大

　　很多人都听过「微创手术」，「微创」到底是指什麽意思？有人的伤口好大，用肉眼看得到也叫微创。对外科医师来说，你是不是看着萤幕开刀，内视镜手术才叫微创，也不见得；对病人来讲，很实质的就是，你在我身上造成多少创伤，四个洞也叫微创、三个洞也叫微创、二个洞也叫微创、好大一个洞也叫微创。
　　和信治癌中心医院胸腔外科主治医师刘家全指出，微创手术有两个重要的观念，第一、在体外的创伤变少；第二、早期的病人体内的创伤也变少。体外的创伤从以前很大的35公分的刀口，打断外面很多层的肌肉，病人手的动作都可能会受到影响，再加上一个大刀疤，这是非常受苦的事情，连带恢复也变慢。如果是晚期的病人，必须再去接受化疗，若因手术後身体没办法承受，也会影响到接受化疗的可能性，当然因为化疗没做，存活率就低了，尤其是晚期的病人。
　　现在早期的病人接受微创手术，就算不幸有一些淋巴腺转移需要做化疗，也因为恢复快，所以接受化疗的机率就增加，他能够完成化疗，当然存活率、控制率就好。
　　刘家全医师说，现在微创手术的内视镜系统解晰度越来越精准，甚至可以做到３Ｄ，大家知道３Ｄ电影，甚至可以裸视３Ｄ，现在已经有新的机种，你用肉眼就可以裸视３Ｄ的内视镜系统，这使得外科医师在看萤幕的时候，看得越清楚、解晰度更好，并且有立体概念，所以在操作上就如虎添翼。这其实就是达文西系统机械手臂上的优势，它也是３Ｄ的。我们现在用裸眼就可以达到３Ｄ的效果，我们就不需要去花钱买达文西机械手臂了。
　　刘家全医师指出，传统的术式下，我们以前是手伸进去体内摸、抓、切。内视镜除了看得更清楚之外，现在使用的器械也大大进步。跨时代的进步包括：「自动切开缝合器」，以前都是用剪刀去剪，或用刀片去割，再把它缝起来；但是现在就一体成型，像「钉书机」一样，左边三排钉、右边三排钉，中间带个刀划过去。
　　他说，现在缝合还是电动的，中间只需要差不多直径约1公分的棒子，外面当然是有个机器，现在还是电动的，所以你一按下去的时候一击发，所有的「钉书机」也就是「血管钉」，那是钛金属的血管缝合钉或者是气管缝合钉。
　　刘家全医师表示，「血管钉」还有不同的钉高，可以针对不同的组织，完成切割的动作，顺便就缝起来，事实上是相当快速。所以我们在微创手术当中，我们做的事情其实就是把重要的血管、气管、肺组织分好，再加上「自动切开缝合器」就可以把肺部拿下来。这些进步的器械已经大大帮助我们，增进手术上的安全性。这些设计的钉子都非常精良，所以伤口癒合都不会有什麽太大的问题，尤其血管的安全性也不成问题。
　　癌症手术除了切肺之外，还要清扫淋巴腺。另外一个跨时代进步就是「超声波刀」。
　　刘家全医师指出，这种「超声波刀」是一个比5mm更细的东西，经由你的伤口，微创手术是经由孔，我们已经从三个洞、二个洞，现在变成一个洞，也就是说肺癌手术如果你的肿瘤不是太大，我们只要有一个3-4公分的刀口，就可以把肺癌所在的肺叶拿下来，顺便把淋巴腺清扫做完，而这二个动作就是靠「超声波刀」。
　　刘医师进一步说明，「超声波刀」其实就是跨时代的进步，他不是用热量，不是用电流，因电流有时候会引起一些神经上面的损伤，「超声波刀」现在还更进一步发展，它可以比双击的电烧达到更好的止血效果，不是只有切断，所以对比较小的血管，它还可以凝固、切断。所以对於一些小血管或是淋巴手术上是非常好用、精准。
　　在这样的情况下，外科医师有好的影像系统，好的器械，当然就可以帮病人做更好的手术。事实上，外科医师现在开刀已经不再像以前伸手进去，用一些传统式的镊子、刀片、剪刀去做；现在的手术跟我们以前在学的器械完全不一样，完全是新型态微创手术的器械。
　　这些会牵扯到一些费用，但病人因为伤口小也就恢复快，所以通常现在病人开完刀，大概三、四天就可以回家，「回家」的意思是说，你可以爬两层楼楼梯，不像以前哎个半天，出血量也多，伤口大、手也不太能动。
　　刘家全医师说，我们甚至进一步可以做到，胸腔本来是三个洞、二个洞变成「胸腔没有洞」，这个洞就放在剑突下，尤其是一些转移癌，把洞放在剑突下这边这个位置，好处是这边是最不痛的地方，因为它神经过来的地方最少，以前在胸腔微创手术有所谓三个洞、二个洞，以二个洞为例，就是「两肋插刀」的意思，一个洞就是「一肋插刀」，肋骨下面都有肋间神经，为了要保护我们最重要的脏器，当然它就会比较敏感，会引起神经痛，所以有骨头、骨膜，不要从这边入洞最好。我们现在选从剑突进去，其实可以更大大降低病人的疼痛。我们的胸腔微创手术已经进到「没有洞」的境界，配合特殊的仪器、器械，我们必须将微创手术更发扬光大。
　　也许有病人会问，不管是一个洞、二个洞、三个洞进去是可以，如果体内要把肺全叶要切除，那要怎麽出来？
　　刘家全医师指出，肺癌微创手术最少的就是一个洞，这个洞可以摆在胸腔，可以摆在剑突下，从剑突下出来是最好出来的，这也是剑突的一个优势。但是如果很难开刀的病人，像黏得乱七八糟或淋巴结一堆都是，比较有血管异常的病人，这种安全性考量，还是适合从胸腔进去。
　　他说，胸腔最少的微创手术就是一个洞，这个洞的大、小至少要能够把标本拿出来，所以如果小於３公分的肿瘤，我们大概做２～３公分的一个洞，如果大於３公分、4公分，我们会找它最小的地方先出来，不一定就需要这麽大一个洞，尤其腹肌是有点弹性，肋间是有点弹性，就像你深呼吸他就会变宽，吐气他就会变窄。
　　刘家全医师说明，你用肌肉松弛剂在麻醉的时候，他就变松了，变松了就比较好出来，但是他还是需要一个洞，就像生小孩这样子把他拖出来，它会装在一个袋子里面，不会引起到处扩散。
　　他特别指出，单孔是趋势，大概只有跟达文西机械手臂较量，甚至比机器人更占优势一点，因为机器人通常都要四个洞，至少有一个洞是拿标本的，所以其实只要那个洞，我们就可以做完单孔手术了，出来不是问题。