台湾癌王:大肠直肠癌的诊疗２

访直肠外科赖依伶医师

整理 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)

　　大肠癌诊断的工具有很多种，而准确性最高的是大肠镜。其他像是肛门指诊、正子摄影、粪便潜血、超音波、电脑断层、核磁共振等，这些都是辅助的工具。

CEA并不是用来诊断大肠癌的

　　健检有时候会抽检癌指数CEA，但其实它在临床上的应用，并不是用来诊断大肠癌的，而是用来追踪大肠癌的。有的病人治疗前癌指数不高，治疗後会持续追踪，一旦有升高的情形，我们可据此怀疑有复发或转移的可能性；抑或是有的大肠癌病人，术前的癌指数是高的，开完刀以後，预期指数会在一段合理的时间内降低，如果开完刀一段时间CEA还是没有降低，那我们可能要高度怀疑，癌细胞会不会有转移的情形，或是较少见的情形还有另一种原发癌症的可能性。
　　所以CEA指数并不是只有在大肠癌病人才有升高的状况，很多人在外院做健检，一走进门诊就拿着CEA说癌指数高，很担心自己是不是得大肠癌，这倒不尽然。CEA不只针对大肠癌，其他相关的腺癌CEA指数也有可能会升高。有病人说，每年健检，癌指数都是正常的，为什麽後来会诊断大肠癌呢？这里要再向大家再三强调，癌指数不是用来诊断大肠癌。肛门指诊是我们在临床上门诊常做的检查，第一就是它方便、快速，不需要喝泻药就可直接做，而且40％的大肠直肠癌是在直肠的地方，也就是说，我们在第一线利用肛门指诊，有经验的医师就可以立刻摸出怀疑的病灶或异常，这个检查通常是必要的。
　　大肠直肠癌还有其他的检查，比如虚拟大肠镜、下消化道摄影，这些检查基本角色上都没有大肠镜来得准确，它们是在有些病人不适合作大肠镜或是没有办法喝泻药，才藉由这些检查来帮助我们临床上的评估，所以算是辅助性的检查。基本上病人的身体状况允许的话，我们还是建议要做完整的大肠镜检查。

电脑断层核磁共振可知是否肝脏转移

　　电脑断层在大肠直肠癌检查扮演的角色，除了帮助我们定位肿瘤的位置之外，我们还可以藉由它来判断附近的淋巴结有没有影像学上的转移。另外还有一个很重要的器官，就是我们的肝脏。因为我们血液回流的关系，大肠癌通常如果有转移的话，第一个部位就是肝脏，所以电脑断层是我们评估有没有肝脏转移的一个很重要工具。电脑断层是大肠癌分期很常用的检查工具。
　　当然电脑断层有它的限制，我们要藉由打显影剂来做电脑断层才可以对肝脏做出很好的评估。不过，临床上我们还是会遇到病人，肾功能不好或是对显影剂过敏，这时，我们只能藉由其他的检查来评估肝脏，例如超音波检查。超音波检查诊断的准确度虽然没有电脑断层高，但是假如病人因为身体健康状况的限制，没有办法做电脑断层，我们就会安排超音波的检查。
　　另外还有核磁共振，它的灵敏度更高，尤其在评估直肠癌分期上面，准确性更高，基本上直肠癌的病人，我们都会再加做核磁共振，主要是看癌症侵犯的程度跟附近的淋巴结转移与否。

正子摄影帮助评估是否有全身性的转移

　　正子摄影主要应用的时机在於病人若是有其他器官转移，而转移的病灶是有机会藉由积极处理而治癒的。这种情况下，其存活率相对乐观，为了排除其他地方的转移可能性，这个时候就会安排正子摄影。
　　正子摄影的目的，是要看除了可治疗的器官转移之外，有没有其他地方的转移，一旦我们评估没有其他地方的转移，那我们就会认定这个病人，虽然临床分期为第四期，但是在积极治疗的情况下，有治癒的机会，就会更积极进行治疗，但是假如病人做了正子摄影之後，怀疑其他部位的转移，可能就会对治疗计划会有所影响。所以正子摄影不是大肠直肠癌分期的常规检查。

大肠癌的分期与治疗

　　基本上大肠癌的分期，有几种不同的分类方式。大肠癌确诊之後，病人最关注的问题之一是要不要接受化疗。临床上如果淋巴结有转移，基本上我们就会建议病人接受化疗。所谓淋巴结有转移就属於第三期，第三、四期的病人会需要接受化疗或辅以标靶治疗，少部分第二期病人也需要接受化学治疗，但大部份第一、二期的病人，是不需要接受化学治疗的。在确诊大肠癌之後，接受手术之後，病理报告判定为第一期或是第二期的大肠癌，手术治疗後，就算告一个段落了，接下来要做的事情就是定期追踪。而假如病理报告是第三期，就会建议病人接受辅助性的化学治疗，降低日後癌症复发的机会。
　　若肿瘤有转移到其他的器官，如肝脏、肺脏或等其他器官，临床上就属於第四期，这时候除了化学治疗之外，我们还要考虑需不需要再加做标靶药物来提高治疗的效果。

大肠癌不同期别的治疗考虑

　　大肠癌治疗的方式，不外乎我刚跟大家提到的，手术、化疗、放射线治疗或标靶治疗。如果病人是第一期、第二期，基本上手术以後治疗就算告一个段落，前面提到有少数第二期的病人，在病理报告中，有一些危险因子，复发的机率较其他第二期病人高，也会建议他做术後辅助性的化疗。
　　一般来说，第三期大肠癌病人复发的机会高达四到五成，经过大型研究，我们发现第三期病人做了术後辅助性化疗，他们的复发率会降低至二到三成，大概降低一半复发的机会。这也就是为什麽我们会建议，第三期的病人要做化学治疗，主要是为了降低复发的机会。
　　第四期的治疗就比较复杂，必须视转移的严重程度，跟转移的器官来决定。如果转移到其他器官是可以切除的，基本上我们还是往比较积极的方向去治疗。目前因为化疗跟标靶治疗的进步，有部分第四期的病人，转移的肿瘤是可以切除的，又或者在打完化疗或标靶治疗之後，还有机会做手术切除的，这类病人五年存活率也相当不错的。在病人身体状况允许下，我们会建议比较积极的治疗。
　　直肠癌治疗的情况会比较复杂一些，因为肿瘤位置比较特殊，若是在接近肛门口的地方，进行手术时有可能病人的肛门会保留不住，而这对於大多数人来说很难接受这事情的，所以有一些其他辅助的疗法，像是放射线治疗。临床上术前评估时，若肿瘤侵犯深度较深，或是有局部淋巴结转移，或太靠近肛门口，这时候我们会建议病人，进行术前的放射线治疗，而不立即做手术。它的好处就是经由放疗以後，部分病人的肿瘤会缩小，此时再做手术切除，病人的肛门也许就有办法保留，并且可以降低局部复发机率。
　　直肠癌治疗的原则，除了第四期以外，基本上一到三期我们都还是会建议手术切除为主。不过，医疗不是绝对的二分法，还是要考量病人的年龄、身体状况，还有肿瘤侵犯的程度来做治疗，当然最重要的是病人本身治疗的意愿。

一定要把肿瘤切除乾净

　　临床上会遇到一些病人，说我的肿瘤不是只有三、五公分，为什麽医师帮我切肠子要切二十公分。这其中有医学上的专业考量，我们要切的，不只是肿瘤而已；除了肿瘤以外，还有它可能扩散的地方，包括淋巴结、血管，都要一并清除乾净。因考量血流分配，所以切的肠子才会相对的长。
但请大家不要担心，绝对不会因为大肠切了二十公分，日後的营养状态就会变得很差，因为大肠主要的功能是水份吸收，所以大肠切除的手术过後，可能水份的吸收没有那麽好，大便的质地会比较稀软一些，但是基本上不会影响养份的吸收。

开腹或腹腔镜手术都要把肿瘤拿乾净

　　大肠直肠癌手术有两种方式，第一种就是传统的开腹手术，还有一种就是所谓的腹腔镜微创手术。这两种手术的优缺点，门诊的时候，外科医师都会跟病人解释清楚。大家要知道最重要的一个概念就是不管是哪一种手术，癌症手术的目的，就是要把肿瘤切除乾净，所以说不管是实施传统的开腹手术，或者是腹腔镜微创手术，在腹腔里面切除的范围是一模一样的，不会因为腹腔镜手术伤口很小，就没有切除乾净。传统跟腹腔镜术式的差别，在於伤口美观跟疼痛二部份。
　　传统的开腹手术，病人肚子上大概有15公分的大伤口，疼痛程度一定比肚子里只有１、２公分的伤口还要强，美观上当然不用说，甚至有的腹腔镜手术，病人术後根本看不出他曾经有开过刀，因为腹腔镜手术他的优点就是伤口小、恢复快、疼痛程度减轻，所以术後恢复也比较快，基本上跟传统手术相比大概快个一、二天。(待续)