宋瑞楼与和信医院

有人问宋瑞楼教授，为什麽每天都那样开心地到和信医院上班？
他想了想，真诚地说：「因为，我在这里慢慢看到了台湾医疗品质改善的可能性。我觉得我们医院走对了、有希望了。」

文 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)

　　和信治癌中心医院荣誉院长宋瑞楼教授5月26日溘然去世，和信医院全体员工，对这位温煦的长者有无限的怀念。谨订於2013年6月23日上午9时30分在和信治癌中心医院B2国际会议厅举行追思会。
　　宋教授一生行医近70年(1942-2013)。他70岁从台大退休，约20年的时间，也就是他在世的最後1/3的岁月都服务於和信治癌中心医院。一直到2008年，四年前，宋教授高龄91时，他还每天上班，於早上7点半准时来参加和信医院的全院晨会。
　　他习惯坐在最後一排，大家对他最熟悉是他斜躺的身影。
　　有人问宋瑞楼，为什麽每天那样开心地到和信医院上班？他想了想，真诚地说： 「因为，我在这里慢慢看到了台湾医疗品质改善的可能性。我觉得我们医院走对了、有希望了。」

我们要训练人，来影响台湾

　　宋瑞楼教授说：「我们医院是团队一起工作，我相信大部分留下来的人都认为这样做是对的。将来我们训练更多人，我们的目的不是希望他们都留下来，而是希望他们把和信医院的精神带到别的医院。目前我们还没有到那地步，但我们的目标不是只为了这医院，而是为了台湾的需要，所以我们要训练人，不是只为了我们医院，是希望他们到别的医院发挥他们的力量，提高台湾的医疗品质，这是我们的目的。」

为什麽同意来孙逸仙医院呢？

　　1990年，和信治癌中心医院的前身，孙逸仙治癌中心医院刚开始营运时，总共只有十位专任主治医师、五位兼任医师、三位护理主管、两位药剂师和七位行政干部，病床数仅仅数十床。他们租用台北市仁爱医院有限的空间，执行癌症诊治工作，这是台湾第一所癌症专门医院。宋瑞楼教授为什麽会接受黄达夫教授的邀请，同意来孙逸仙医院呢？

黄达夫说我当院长就不必切腹

　　宋瑞楼教授指出，台湾的医疗从公保(全民健保以前)、劳保开始就走了错的方向。宋瑞楼教授说，他在台大医学院教书五十年，担任过两任的内科主任，台湾的医疗办成这个样子，没有给病人充分时间、不注重医疗品质，他应该负责。孙逸仙治癌中心医院正筹划创立，筹办人黄达夫教授对他说：「你从事医学教育与医疗工作的目的还没有达到，不要切腹了，一起来做事吧！」这是宋瑞楼教授来孙逸仙医院的原因。

我不晓得要我来当院长

　　宋瑞楼教授说：「一开始，我不晓得他要我当院长，黄达夫教授提出请求後，我说不行，我没有能力当院长，因为当院长要有另外的能力。我说我敢做内科、研究所的主任，但当院长的话，要管太多事情了，还要管很多钱，可能还要我去找很多钱，我做不来。黄达夫说，这不需要我担心，他会处理的。」

来和信我才开始公开发表意见

　　宋瑞楼教授是一位典型的学者，他非常亲切谦虚，经常会自己走到同事的办公室「请教」问题，公开的场合很少做非专业的发言。
　　宋瑞楼教授说，吴成文先生担任国家卫生研究院院长时，仿美国医学研究院（Institute of Medicine）所设立的「论坛」模式，在国卫院成立「国家卫生研究院论坛」，希望邀请国内外专家，针对国内急迫性的医疗卫生问题，进行深入讨论。他就问我说：「你可不可以来参加，我说好，但他要我当召集人，我勉强答应做了。那时我开始讲很多话。我是来了孙逸仙医院以後，才开始公开发表较多的意见，以前是没有这个经验，以前我很少讲话。」

全院morning meeting小医院才办得到

　　宋瑞楼教授几乎每天参加晨会，每天下午五点下班，和所有人员一样没有不同。而这个每天一小时的morning meeting，是全院的医师坐下来真正讨论病例的会议，也是同事间互相学习以及检讨、改善医院作业的机会。
　　宋瑞楼教授说：「我们医疗的团队工作，每天早上7:30-8:30有morning meeting，各科医师都到，这是别的大医院不可能办得到的事情。」
　　黄达夫教授曾说，有时候晨会开到一半，宋教授忽然不见了。大家还以为他上洗手间，结果不是。隔不久他回来，手上的便条纸记录得密密麻麻，然後清楚向大家指出我们讨论的病例哪里错了、为什麽错了，原来，宋瑞楼在会议上听着，内心产生疑虑，於是立刻到病房询问或检查病人，追根究柢查证一番。
　　宋瑞楼最常挂在嘴上的一句话是：「我今天又学到一些新的东西。」他真是个典型的好奇宝宝。

床数越多医院就会越不好

　　和信医院一直坚持走「小而美」的路，今天，我们有1,300位员工，住院病床只有200床，每一位病人都得到很好的照顾。
　　宋瑞楼教授指出：「世界一流的医院很多只是四、五百床，因为较容易确保医疗品质，然而不是最符合经济规模，因此经营上要特别有效率。但床数太多的医院就会越不好，医院照护品质就会愈差，现在美国的医院都在千床以下。不要忘记医院应该是团队工作，医院越大，病人越多的话，你和其他医护人员的距离越远，你就会越孤单。」

门诊看太多病人，不可能团队工作

　　太多床数的医院，其最大的致命伤是横的连系无法有效进行。即使整家医院就像一条设计精密的生产线，用在泰勒式的产业很有效率，但是当他们制造的不是一双鞋、一个冰箱；而是照顾一个个活生生的人，一个个有感情的人时，结果就不会很好。医疗面对的每一个不一样的生命，它不只需要在医学技术上进行整合，更需要其它如社会工作者、心理师，乃至宗教及心灵的支持系统进行团队合作。
　　宋瑞楼教授说：「团队合作倘若做不好，那麽一家医院如果有40个科就等於有40家医院。」
　　他又说：「黄达夫院长进一步告诉我，医疗没有团队合作的话，每一位医师都是单打独斗的，所以事实上一家有200位医师的医院，大家都各行其事，等於是200家独立的诊所，只是比诊所方便做检验而已。特别像现在，大医院的医师每天要看那麽多的病人，哪有可能和其他医师沟通、讨论？哪有时间为病人的问题去请教其他医师？他们绝对不是团队工作，所以他(黄达夫教授)说的对，有200个医师就等於有200个医院。」

良医变成名医就不再是良医了

　　宋瑞楼教授表示，和信的做法好像是台湾医界的「对照组」。我们把我们的理念实践出来，得到病人的认同，也示范给其他医院看。他说，二十年後和信医院的努力，一些赞同的声音出现了，包括病人及个别的医师。，但是未见任何医院有意跟进。他强调：医院的主管应该协助医师成为「良医」而非「名医」。
　　宋瑞楼教授道：「所以我最怕良医成为名医後，变成不是良医。我很担心，所以当某科医师的工作量到了一个程度，我们就要增加医师来一起工作。找人是很花时间的，新进医师一进来时，我们一定要了解，大多数新医师，他们刚来的时候没有那麽有名，病人不会很多，对医院的财务会有影响。」
　　他说：「不过这不要紧，医师正常的薪水，我们还是应该要给的，不能说你的病人少，薪水就少，我要你来的目的就是希望你好好照顾病人，本来就应该给你足够的薪水才对。我们给医师固定的薪水，在这件事上，我们两个人(黄达夫教授和我)的想法完全一致。做医师不要担忧薪水，只要有爱心、愿意照顾病人，减少病人的痛苦，有这种想法的人才来，不然的话你不要做医师，你的想法一定要以病人为中心去思考。

创院200床，我很担心没有病人上门

　　孙逸仙医院创立之初，在没有接受评监以前，不能加入公保、劳保，台湾也还未开办健保。病人必须全部自费，会有人上门吗？医界都表示怀疑。我也担心医院能够经营下去吗？
　　宋瑞楼教授说，孙逸仙医院刚起步，面对很多事情，黄达夫执行长都希望我和他一起想办法处理。仁爱医院时期的孙逸仙医院病房有70床。「会有70位癌症病人来住院吗？可行吗？」我很担心啊！因为那时候癌症病人都跑到台大、荣总、长庚等大医院，我们这麽小，能不能收到病人？」。
　　创院之初，我好像天天都在烦恼病人会不会来，因为我们初诊收500元，复诊收250元，但是出乎预料地，病人慢慢有增加。我们发现，病人很多是公务员，他们有公保、劳保，他们为什麽要放弃(公劳保)来我们医院呢？是什麽理由呢？我请护理师询问病人来院的理由；新闻记者也来问我，我则请新闻记者自己去问病人和家属，他们为什麽要来和信医院。

愿意听病人的痛苦，高效率诊断

　　院长宋瑞楼教授和执行长黄达夫教授很坚持他们的理念，并且重视「基本功」，使全院的同事都相信，用心问诊的诊疗方式可以促进病医双方的和谐，病人的感激带给医师欣慰，得到内心的满足，医护人员就会更热心地服务病人，这就成为一种良性循环。果然，和信医院真的创造了台湾医疗的新价值。
　　宋瑞楼教授说：「新闻记者转述病人到和信医院看病的感想，第一、他们从来没有看过像孙逸仙医院这样的医师，他们会照顾我、会一直问我的病情、会听我的痛苦、会替我办事情；第二、孙逸仙医院办事效率快。比如摸到乳房有一肿块，外科医师会建议病人立即做细胞的检查，病人若愿意就马上做，病理科就派人来，30分钟以後就可以看结果了。
　　宋瑞楼教授指出，一位病人说，她的姊姊在别家医院被触诊摸到一块瘤，问她要不要做细胞检查，但不是当天做，抽了以後还要等五天才再挂门诊听消息。这等待结果，姊姊很担心烦恼，结果不是癌症，虚惊一场。姊姊告诉她，听说孙逸仙治癌中心医院效率很快，所以她就来了。

做医师、盖医院不是为了营利

　　在宋瑞楼教授的标准中，医师不只要具备临床医学知识，还要能够了解病态生理、预防医学及各种诊疗技术及药物的机转等，宋教授说：「医师要先经思考，深入了解病人及其病情、演变，判定可能的诊断，加上疾病的病理组织变化、机能变化、发生机转，然後设立诊疗方案。这个方案包含诊断、治疗，甚至判定了会诊或转诊的时机，同时医师不只是照顾好病人，更要有评估诊疗效率与经济效益的能力。」
　　依照这样的理想，医师具有科学之外，还要有社会、文化、心理学、经济及企业方面的素养。
　　宋瑞楼教授说明：「我们医院在经营上一直非常艰辛，我们的困难在哪里呢？因为我们始终坚持医疗准则，我们不是为了营利而做医师的；也不是为了营利而办医院的，所以，我们医师的门诊量只有其他医院的四分之一，健保的给付又不合理。所以，营收方面就要吃亏。另一个困难是，不容易招募到好医师；因为他们在其他的医院有名（有教职），薪水高（论量计酬），我们有天花板(上限)，因为医师的精力与时间都有限，不可能、也不应该看那麽多病人。

和信医院门诊量有上限的

　　一个不以营利为目的的医院，和信抱持着「以病人为中心」以及持续求进步的理念，回归到医疗准则的种种根本精神，「医疗品质」成为唯一的经营考量。
　　宋瑞楼教授说，按照医学的准则，初诊要花三、四十分钟，复诊要花十几分钟，不能3分钟、5分钟看一个病人，这样做的人就不是医师，不过若要认真问诊，每诊的病人数就一定有「天花板」（上限）。如果医师花很短的时间去看病人，给他们开刀，然後就把病人丢给住院医师去照顾，没有足够的时间再去看他开过刀的病人，他就不知道病人真正恢复的经过是如何。
　　「因为这样快速看病，所以才会赚那麽多钱。」宋瑞楼教授指出：「这在我们医院是不允许的，这是违反医疗准则，所以和信医院就很难找到我们要的人。」

让病人相信你，甚麽都告诉你

　　除了限额门诊之外，和信医院坚持做对的事，坚信「正确的医疗是最经济的医疗」。包括：不做不必要的检查；不开不必要的药；不开不必要的手术。强调仔细问诊并做理学检查。医护人员也要非常有耐心地回答病人的问题。
　　「医师要与病人沟通，让病人相信你，他就甚麽都会告诉你。」宋瑞楼教授说：「每一位病人对病痛的感觉会不一样，病症在每一位病人的表现也不一样，医师要教育病人，不要只说我不舒服，不舒服有很多不舒服，发烧也是不舒服，痛也是不舒服。所以要了解病人的表达能力如何，也要引导病人说出真正的感觉。医师必须要花时间面对病人，去了解病人的不舒服，观察病人的表徵，去收集所有与病人相关的资讯。在这样的沟通中间，病人自然就相信医师，信赖医师，这是很重要的，黄达夫教授也一定会这样做，这点我们两个人是一样的想法的。」

让病人打从心里喜欢你

　　宋瑞楼教授说，医师一定要善於沟通，不知沟通的人，不要来做医师；医师要会表达你的想法，使病人听得懂你的话，不善於表达就不要来做医师。不是学问很好、知识高就可做医师，而是必须时时刻刻以病人为念。
　　他指出：「医师甚至要去学习，甚麽时候该笑，甚麽时候可以哭，比如病人很痛苦时，你不能笑；而通常你要面带笑容，你要想办法让病人打从心里喜欢你，让病人相信你，从与病人的互动中你才会学到如何做一位好医师，这是必要的条件。」

要看病人的表情、详问病史

　　到台湾的大医院看病，等一、两个小时看三分钟的病，这是大家共同的经验。而宋瑞楼教授非常重视医师问诊的内容与品质。
　　宋瑞楼教授说：「第一次看病人一定要面对病人，要看病人的表情，以判断病人的病情如何而得到病史。虽然不是所有病都能靠病史做诊断，但是有不少的病有特别的病史，你了解病史就可以猜哪种病的可能性，医学是有这个能力的，所以问诊很重要。」

了解病人的想法和判断力

　　癌症非同一般疾病，不但威胁病人的生命，侵入性的治疗，往往也造成病人极大的痛苦。现代医学对於癌症的治疗的过程，也常有不同的选项，牵涉到病人对生活品质的要求，生命的态度，有的也关系着经济问题，都必须请病人参与才能做出最适当的决定。和信医院对每一位病人最大的投资是「时间」，因为医护人员要一而再，再而三地为病人做详尽的病情解说。
　　宋瑞楼教授说：「医师要对病人的经济情况了解，病人没有那麽多钱的时候，要考虑他的经济情况。医师决定用什麽方法为病人做治疗，都非常仔细地向病人及家属说明清楚；要为病人做特别的检查，一定要向病人说明好处在哪里，坏处在哪里，经费要多少，要告诉他治疗的目地在哪里，会有甚麽的情况发生，这些都一定要告诉病人，让病人真的了解。医师要知道病人的想法以及判断的能力。问诊的时候要能判断病人的想法、病人理解的能力。」不能以为只要说了就好，一定要确定病人听懂了、了解了。

董事长从来没有问过我病人多少

　　和信医院今年已经在台湾努力超过二十年了，套一句宋瑞楼教授的话，做了台湾医疗机构二十年的「对照组」，只有一些个人的认同与支持，还没看到一个其他医疗机构跟着做，包括最根本的「不实施医师绩效支薪制度(PPF)」。
　　和信医院给每一位病人最多的看诊时间；护理人员和病人的比例也是全国最高的，床数却不到大型医院的1/10，为什麽还能「存活」下来呢？宋瑞楼教授很慎重地说道：「我要特别提一件事情，没有辜振甫、辜濂松董事长及董事会的话，这家医院办不成。两位董事长从来没有问过我为什麽病人那麽少，发展那麽慢，他会问我有甚麽困难的地方，他们与其他医院的董事长是完全不一样的。董事们也一样，有疑问时会问，那是一种关心，但他们会了解我们的说明，所以他们能支持我们到今天，这是医院存在的必要条件。结果约十年後，我们就自己站起来了！」

好的医院会倒，坏的医院反而留下来

　　台湾最近的「医师荒」和「护士荒」，我们已经来不及当面请益宋瑞楼教授这位智慧老人了。我们都知道，他一直非常忧心台湾医疗日益商品化。他的一句话，一方面在警告我们；一方面也在鼓励我们。
　　宋瑞楼教授曾忧心地说：「全民健保这样下去会倒，好的医院会倒，坏的医院反而留下来。」
　　我们要努力不要让这句话成真。相信宋教授要我们千万要撑住，不但和信医院，其他医疗机构也要坚持到底，还要影响更多的病人及家属，以及社会民众，一起支持重新建立一个好的健保制度和做对的事。