对Glutamine(麸醯胺酸)临床应用之省思

编按：马偕医院张明志医师对本刊231期《全面劝止病人使用glutamine》的报导有不同的意见，投稿给本刊，兹与本院郑鸿钧医师和陈荣隆
　　　医师的回应一并刊出。……

文 / 张明志医师 (马偕医院血液肿瘤科)

　　有关於和信医院两位重量级肿瘤专家对Glutamine(麸醯胺酸)的评论，用词以“全面劝止病人使用”似乎有失公允之虞。虽说医界最具重量级的期刊新英格兰医学杂志於2013年4月发表麸醯胺及抗氧化剂硒(Selenium) 对加护病房重症(休克)的病人合并多重器官衰竭者没有好处。其分析中指出28天的存活率没统计学差异，而整体存活则有负面影响，然危险变异数(Odd ratio) 为1.28，实际上并无统计学意义。(原设计为P<0.044为有意义,实际值P=0.05)。换言之多重器官衰竭的病人在发病急性期不适合给予最高剂量之注射型麸醯胺酸；本篇之限制(limitation)是他们的病人部份检测 Glutamine血中浓度并未减少，不若其他文献的病人是属於加护病房ICU住院多日後再使用, 且Glutamine血中值减少者。 所以此文之设计不无可议之处。一般而言麸醯胺酸用於烧烫伤及加护病房康复期的病人，可以减少肠胃不适及增加免疫淋巴球，减少相关感染，并无所谓存活率的议题。新英格兰医学杂志的文章其实有设计与临床惯用法不同的问题。
　　再回来谈肿瘤科的病人并非加护病房的族群，我们关切的主题是化疗的肠胃道副作用，如口腔黏膜炎、严重下痢等肠胃症状， 会影响病人的进食，生活品质，甚至对化学治疗的恐惧。Glutamine为条件型胺基酸，非必需胺基酸，但它对肠道在化疗後的破损具修补功能。本院於1999年起开始使用Glutamine口服粉末(非注射剂)以0.3gm/公斤，每天两次，适用於Ara-C 的急性血癌诱导化疗，及使用高剂量5FU化疗的头、颈部及肠胃道癌进行临床试验，得到正面的结论。 迄今吾人对上述化疗病人仍建议使用口服麸醯胺酸。回顾诸多文献，大部份对减少化疗引起的口腔肠胃道副作用的综合分析(meta-analysis) 持肯定的评价， 但吾人仍不知在多重器官衰竭的病人，又没有缺乏Glutamine者，是否爱之适以害之，主要是胺基酸的正平衡可能应审慎考量其利弊。
　　药品及营养品都不是万灵丹，用最高注射剂量的Glutamine用於休克的加护病房非癌症病人，本来就具争议性。 只是美国人、加拿大人偏好食品补充剂， 吾人可以新英格兰期刊来修正不正确的看法。 但不能以此完全抹杀Glutamine用於癌症化疗病人所得到的好处。不同试验族群设计之实验，不能以想当然耳的划上等号， 劝止癌症病人服用。然而当初本院首开先例使用免费的Glutamine，到目前市面上很多种品牌的Glutamine，且价格昂贵或许是引起部份医界人士反感的主因。

 

使用glutamine (麸醯胺酸）必须小心不要破财伤身

文 / 郑鸿钧主任 (放射肿瘤科)

　　Glutamine(麸醯胺酸），商品名为速养疗，顾他命，或固他命。
　　长久以来，很多人相信glutamine是人体进行组织修复以及维持生命的重要胺基酸，也是人体肠道细胞、免疫细胞及肌肉纤维母细胞等的重要能量来源。因此，认为是维持小肠、淋巴球及巨噬细胞功能的主要成份。病人有严重创伤时，如手术，放射治疗及化学治疗以後，常会被建议服用glutamine，以帮助组织的修复及增强免疫能力。因此坊间常见glutamine 的贩卖。网站上也常见很多医师，营养师对这种营养品，以科学的推论，介绍没有完整医学证据的溢美之词。
　　事实上，glutamine 是一种非必要胺基酸，因为国内外使用的人多，新英格兰期刊（New England Journal of Medicine) 才会公布用最严谨的科学方法得到的结论：使用glutamine 的病人在一个月或六个月的死亡率比对照组明显高出5%。这个研究是在病人与医师都不知道病人服用glutamine 或一般营养品的状况下进行，避免心理作用的造成的研究误差。
　　张明志医师是我长年敬重的朋友与专家。新英格兰杂志研究的结果刚好与张医师的相信与研究相反。我的推论是，最需要glutamine 的加护病房病人都不需要而且有害，其次需要的病人（如手术，放射治疗及化学治疗以後）会有用吗?
　　再来，国内的研究，病人数太少，不足以作为建议病人使用的依据。
　　最後，也是最重要的，国内外的小型研究都不是随机双盲试验，相信「贵」就是品质，就是好是人类心理的通病。病人在事先知道服用了昂贵的营养品，心理的因素，就足以造成研究的误差。因此，我在治疗病人时，更愿意发时间，让病人了解，心理素质与心灵力量的重要。

 

研究结论分歧

文 / 陈荣隆医师 (小儿血液肿瘤科)

　　可以理解很多医师也像我一样，看见认为glutamine可能可以减少黏膜炎发生机会的研究报告，但一样也会经常看到glutamine不会减少黏膜炎发生机会的研究报告。我即刻上网查看可轻易找到就在今年发表的J Pediatr Hematol Oncol.2013 Feb 15.[Epub ahead of print]研究结果显示，glutamine不会减少儿童淋巴瘤化疗毒性。在Transplantation.2011Jun 27;91(12):1321-5刊登的前瞻性双盲研究也发现，针对儿童癌症造血干细胞移植病人，glutamine不会减少黏膜炎相关毒性及并发症。
　　另外，在Oral Oncol.2013 Feb;49(2):
102-7刊登的系统性严格分析，针对儿童癌症治疗，预防口腔黏膜炎的发生机会之种种预防方法中，建议避免使用glutamine，原因在於研究结论分歧。这也是为何此次新英格兰医学期刊glutamine的报导，更让人担心，当使用glutamine未确定有用，却可能有害的情况下，我仍会大声说不。