术中放射治疗 不是乳癌治疗选项

细说部分乳房放射治疗

文/蔡玉真医师(放射肿瘤科)

目前在台湾「乳房保留手术加上术中放射治疗」（IORT,intraoperative radiotherapy)，在某些医院有增加之趋势。基於保护台湾女性乳癌同胞之立场、我必须表达非常强烈反对的立场。在放射治疗一百年的历史中、对於治癒性的癌症、没有用单次而且是术中放射治疗来完成使命的。这种技术一般只使用在局部加强或是症状的治疗。

本文就以下重要的观念及事实为读者解释「术中放射治疗」现在不应该，未来也不可能成为乳癌乳房保留手术治疗的选项。

术中放疗局部复发率高於全乳放疗

欧洲大规模研究TARGIT乳房保留手术术中放射治疗所选择的病人群为复发率非常低之病人、这群病人不做放射治疗复发率也很低。所以在开刀中给单次的放射治疗就是锦上添花。而且这个研究目前只追踪了四年，已经看到术中放射治疗局部复发率高於全乳放射治疗。当追踪满十年时这个局部复发数字可能就已经无法接受。乳癌病人接受局部肿瘤切除，标准治疗需要加上术後全乳放射治疗。

确定的病理切片报告，术後才分次放疗

欧洲以及美国进行了二十年的研究；尝试找出适合部分乳癌放射治疗的病人。目前大家可接受的为大於六十岁、肿瘤小於两公分而且没有危险因子之病人。在此，必须再次强调欧美的放射治疗准则所建议的部分乳房放射治疗的适应症不能直接拿来套用当作术中放射治疗的适应症。目前部分乳房放射治疗有大规模临床试验支持的都是开刀後有确定的病理切片报告、术後才进行的治疗、不是在手术中进行的。乳癌术中放射治疗最根本的缺点在於病人肿瘤的病理状况完全不清楚；因为目前的影像检查并没有好到可以精准判断肿瘤的大小，而且危险因子以及期别一定要等正式的病理报告才能判定。

放射治疗是一种局部治疗、任何先进技术都有不够完美的地方；在我们照射范围内不单单是肿瘤细胞还有正常组织。为了要确保放射治疗可以让悪性细胞死亡而保留正常细胞之功能、最重要的做法就是分次治疗。只有一次的放射治疗、照射范围内的好坏细胞得到同样的伤害；剂量太高好细胞受不了、剂量太低悪性细胞死不掉。

放射治疗杀死肿瘤的原理

放射治疗杀死肿瘤的原理如下：放射线是高能的X光、用放射线的机器，将这能量准确的送到应该送的地方，这能量会破坏细胞里面DNA双股螺旋体的结合，而使得DNA键断裂、细胞因而失去再生的功能。细胞因再生功能受损而失去其生命力。

原则上在治疗范围内的正常组织以及恶性肿瘤细胞都会均匀且平等的接受同样放射线剂量，为何在放射线4-6周的疗程後，恶性组织被消灭，而正常组织仍能保有一定之功能，其原因有二，其一在於正常组织的修补功能优於恶性细胞。另一个非常重要的因素是恶性细胞多在分裂的状况下，放射治疗对正在分裂中的细胞之杀伤力远高於在静止期的正常组织，将此二大因素合并，就可利用分次治疗（fractionation）的方式达到目的。

术中放疗违背放射治疗原则

就技术面而言；肿瘤周边两公分的组织都是复发高危险区，术中放射治疗的技术只能够包含一公分的范围，而且放射线剂量不均匀，因此无法有效降低局部复发。外科医师若将放射球管放的位置不好，不仅包不到危险区域还可能造成严重表皮副作用。就算病人乳房大小、肿瘤位置都适合放置放射球管；紧贴着球管的组织得到百分之百的剂量，1公分外只剩下不到50%的剂量。完全违背放射治疗范围内剂量误差小於7%的原则。此外，IORT建议切除後放置放射球管应与皮肤有一公分以上距离，否则易导致皮肤坏死。局部广泛切除乳癌病灶时，在肿瘤边缘多切一两公分的安全范围後，若要另保有一公分以上至皮肤的距离，手术前肿瘤的前方边缘距离皮肤大约需有两公分以上。东方女性乳房较小，能够符合此一标准的女性不多，除非是肿瘤位置很靠近胸壁，或是肿瘤非常小，否则通常得乳房大小为D罩杯以上才能确实符合原设计要求。

欧美放肿界都不赞成术中放射治疗

乳房保留手术加上术後的放射治疗；目前大家正在努力寻找一群可以只做局部乳房放射治疗的病人，目的是为了节省时间以及医疗成本，同时也希望减少治疗副作用。并不是为了要达到更好的疾病治癒率。在欧洲及美国的放肿界研讨会也都不赞成术中放射治疗。最大的原因就是病理期别不清楚；还有放射线剂量不均匀；术中球管放的位置不一定是真正的危险区。再怎麽改良技术都无法克服这些根本的难关。

部分乳房放射治疗  

乳癌病人接受乳房保留手术加上术後全乳放射治疗是目前癌症医疗界所认可的标准治疗。早在二十年前欧洲以及美国就开始为了找寻一群病人不需要接受全乳放射线、只需要接受部分乳房放射治疗而进行大规模的临床实验。经过二十年、部分乳房放射治疗之第三期临床试验目前只有组织插种(interstitialbrachytherapy)的治疗，在低危险群的病人达到治疗效果相同而且美观的结果。加拿大的一周内完成的三度空间放射治疗、因为乳房的外观品质较差；这样子的做法无法为放射肿瘤界所接受。至於术中放个球(mammosite)之後再给放射线的技术尚无第三期临床试验支持；在美国很多地方也流行。原因是对美国的保险公司来说，这种做法比全乳放射治疗省钱；医生愿意做，他们就付钱。反正选的都是非常低危险的病人，五年内看不出差别。

部分病人只需接受部分乳房放射治疗不影响疗效

部分乳房放射治疗的临床资料其实满多的，但是大多不是我们所谓的第三期临床试验。但是经过这麽多的临床经验，我们相信应该会有一群病人只需要接受部分乳房放射治疗，而不影响其治疗效果。

目前在欧洲的共识是年纪大於五十岁、肿瘤小於三公分、细胞分化良好(NucleargradeI,II)、有2mm的手术乾净边缘、荷尔蒙接受体阳性、HER2阴性、没有淋巴结转移。且病人必须接受抗荷尔蒙治疗。美国的共识是年纪大於六十岁、肿瘤小於两公分、细胞分化良好(NucleargradeI,II)、有2mm的手术乾净边缘、荷尔蒙接受体阳性、HER2阴性、没有淋巴结转移、无小淋巴管小血管侵犯(nolymphovascularinvasion)，非多发性(nomulticentricity)，没有超过25%原位癌(noEIC)。且病人必须接受抗荷尔蒙治疗。

当执行部分乳房放射治疗时，放射线的技术强调一定要对手术范围(tumorbed)有两公分的剂量包覆、才能将危险区都照到。目前可以使用的方式就是跟全乳放射治疗一样用三周15-16次的疗程、范围不用包含全乳、只包含原来肿瘤的位置加上两公分的安全距离。这样子病人的乳房组织受伤较少、照到肺的剂量也较少，也不必费尽心思用各种技术减少心脏的剂量。

所以要再跟读者强调的是，一次的术中放射治疗只能做到一公分的危险区域包覆，安全距离不足。而且不是分次治疗、所以无法达到将恶性肿瘤消灭但保留正常乳房细胞功能的效果。就算是符合部分乳房放射治疗适应症的病人也不应该接受术中单次放射治疗。

本院的乳癌治疗准采美国较严格标准

适合部分乳房放射治疗的标准很严格，本院的乳癌治疗准则采用美国较严格的标准。如果病人了解部分乳房放射治疗虽然有副作用较少的好处、她也要充分了解付出的代价是局部复发风险增高，因此，她必须接受规律的追踪，以及时发现局部复发，进而这时治疗。如果这是病人自主的选择，经讨论後我们很乐意配合病人的意愿放宽标准，采用欧洲的准则。我们会选用我们最熟悉的三度空间局部放射治疗:40-42.56Gy/15-16次，提供病人最适当的放射治疗。

我们所要强调的是，做为专业的、负责任的医师，必须提供给病人完整而正确的医疗资讯，选择不同治疗方法的利弊得失，然後与病人商讨最符合病人需求的治疗方法，病人在接受任何治疗时，也应该要求并获得最完整、最正确的医疗资讯，为自己做不会後悔的决择。因此，在为自己做严重癌症的治疗决策时，寻求第二意见的谘询是保护自己的不二法则。