是谁穿了白袍？

  (朱玉芬摄)

BMJ：要限制临床医生「推销」药物

2013年8月至2014年12月，1630家制药公司向美国681,432名医生支付了35.3亿美元用於「推广」众多药品。

 文/ 于思

《英国医学杂志》(BMJ) 研究总结，应该限制临床医生接触药商的药物推销活动。专家研究说，大众应持「善意怀疑」的态度来对待药物推销。

畅销药不一定是特别好的药

    最新出版的《英国医学杂志》(BMJ)分析发现，与销售得最好且开出处方最多的药物相比，美国推广的最多的药物更并不都是有效的、安全的、负担得起的、新型的。它并不特别代表治疗疾病真正进步的药物。

   研究表示，医师接触药品销售代表，与他们实际增加开出的品牌处方药，有密切相关。研究结果并说明，应持善意的怀疑态度来对待药物推销，并且应该考虑采取措施来限制医生接触药商对药品推销的活动。

   药商采用各种技巧将产品介绍给临床医生，包括礼品、免费食品、广告，甚至佣金等。虽然药商会说，药物的推销策略也支持医师教育，使它们可以从而开出更好的处方，但最近的研究已经显示，药商的付款与开出促销药物的可能性相关。

美国药商每年花35.3亿美元「给」医师

    在美国，医生与药商有广泛的财务关系。然而，自2013年8月以来，「医师支付阳光法案」要求药商公开披露所有向医生支付的费用。这项立法建立了开放式付款数据库，该数据库将所有药商付款存档寄给个别医师和教学医院。

    针对数据库的早期分析显示，许多「小礼物」通常可以增加大量资金，可能为医生开出选择的药物造成「强大的激励」。2013年8月至2014年12月，1630家制药公司向美国681,432名医生支付了35.3亿美元用於「推广」众多药品。

    研究指出，非营利性调查新闻组织ProPublica创建的Open Payments Explorer获得了推广药物产品的最新数据确实指出，与最大总付款相关的25种药物医院和教学医院，包括所有直接和间接付款，如教育讲座费用，谘询费用和酬金，以及实物支付，如食品和礼品的价值。研究排除了研究费用，特许权使用费和许可证费用，这些费用通常不会促销。

美国最积极推销的药物创新性较低

    该研究认为，理想的药物将是有效，安全，新颖，推荐作为一般疾病导致严重的发病率和死亡率的一线治疗，并且负担得起。这项研究是以使用这些特徵的五种代表指标估计药物价值。

   研究说，与销售量最高的药物相比，美国最积极推广的药物，其创新性较低，不太可能被列为国际准则的一线治疗方案，包括在世卫组织基本药物清单中。这引起了对药物推销的目的及其对病人的影响的担忧。显然我们需要更努力地评估药物的真正价值，并且确保这些资讯，病人与医师都可以随时获得，以便它可以告知临床决策，促进使用高价值药物。

这些人拿了佣金，你说像话吗？

    读了上面的研究报告，你会认为药商和医师的关系，究竟是谁出了问题呢？对於药商而言，在商言商，为自己的商品促销，本来就是天经地义的事。只是他们促销的对象，医师，恰巧是身分比较「敏感」的行业。

    比如说，如果有葬仪社或礼仪公司，他们的业务代表跑到教会、进了佛堂，去向牧师、和尚打听哪里有快要往生的人，并且告诉牧师、神父、道士或和尚，如果他们在丧家面前推荐自家的礼仪公司来承揽丧事，承诺如果生意做成了，这些神职人员可以得到佣金。试想，这样的事会不会遭人物议呢？

    又比如说，如果有人跑去法院，等待着刚刚从法庭里走出来地法官，告诉他说，请他介绍被告人去聘请某一位律师来为他辩护，胜算比较大。事成之後，法官也可以拿到佣金。像这样的事，你觉得像话吗？

    再比如说，有人跑到学校去，追逐着各科的老师，告诉他们说，如果他介绍自己的学生到某一家补习班去找哪一位老师报名上课的话，这位学校老师也可以拿到一笔佣金。你说，这样的事你看得下去吗？

    或者我们说，这些医师、法官、牧师、和尚、老师他们所得到的不是金钱做佣金，而是他们可以带着家人一起到日本、美国、巴黎等地去参加医学大会、宗教大会、法学大会以及教育研讨会。一路都有人安排生活起居，顺道旅游那就不在言下。这样的安排，你就可以接受了吗？

为什麽有些人就是不能拿佣金？

    在商场上，这样的安排，甚至直接收取佣金，都不见得会引人侧目，反而会视为必然；但是世上就偏偏有一些职业，倘若当事人如法炮制，就会有社会观瞻的问题，也会让人听起来很不顺耳。

   红包文化不只出现在上述这些职业，其他包括新闻记者以及广义的公务人员，他们每天也都处在被金钱和利益诱惑的环境里，一旦他们分际不清，很容易就被人在道德操守上做文章。不过，世风日下，许多以前会被做道德论断的事情，现在好像都已经习以为常了。比如说，过去新闻记者拿红包会被挑战，现在是报社的媒体要求新闻记者主动向被采访者要求给予「业务配合」，也就是登广告或给予津贴，以刊出新闻作为对价关系。公务人员更非常有可能被主动送红包，被要求优先办理某些案子，或是在某案件睁一只眼闭一只眼，姑且行事。

    在商业上，提供佣金或回馈，被视为必然；对於有决策能力的人给予必要的应酬，也都司空见惯，没有人会去挑剔。但是对於「特殊行业」的人进行商品促销，就往往不为社会所乐见，原因是这些特殊行业不是商业，他们是非营利事业，他们面对的不是产品的利润，而是人的生命、人的灵魂、以及公平正义。一旦这些价值失守，这个社会的动荡就不能以损失多少金钱来算计了。

    或许你会问，上帝有规定这些人不能拿佣金吗？或许没有。但是正因为这些人所做的事只取劳务所得而不拿佣金，他们才配得大家的特别敬重，不是吗？这些「利未人」虽然到退休家无恒产，但是他与他的子孙受到的祝福是特别大的。

默克大药厂做了令人感佩的事

    不过，一样是药商，事亦不全皆然，默克大药厂就是一个很重视公益事业的药商。默克(Merck Sharp & Dohme, MSD)是一家美国的制药企业，同时也是世界上最大的制药企业之一。以市值及收入计，默克是世界第七大制药企业。重要的是默克药厂美国总部曾连续13年(1987-1999)，荣获美国财星杂志(Fortune)评选为「美国最受推崇的企业」，并二度荣获该杂志所评选的「全球最受推崇的企业」之一，且自1998年至2003年，六度蝉连「100大最适合工作的企业」。

    该公司出版的《默克手册》(The Merck Manuals)是医界重要的医学参考书，涵盖范围广泛的医疗相关课题，包括疾病、测试、诊断和药物。这些手册最初是以书本形式发行，现已转化为网上的多媒体格式，包括音频、三维模型和动画。第一本默克手册Merck's Manual of the Materia Medica(1899)是20世纪80年代世界上最畅销的小型医学参考书书。此後，默克又出品了几本手册，并定期更新，包括：《默克诊疗手册》简称为「默克手册」，它是1899的The Merck Manual—Home Health Handbook的继承者。《默克索引》，最早出版於1889年，2013年起改由英国皇家化学会出版。《默克老年健康手册》，最早出版於1990年。除了默克公司之外，显然有一些药商所做的也不全在「贿络」医师，他们鼓励医学研究，举办权威的医学研讨会，也确实做了医师再教育工作。

究竟是谁穿了白袍呢？

    可见「清算」这件事情的关键，不在乎谁出的钱，出多少钱；谁拿得钱多，拿多少钱的问题；而是出了这些钱的人做了什麽事？拿钱的人办了哪些事？如果出钱的人理直气壮、问心无愧；收钱的人没有用在与业务无关的私人事上，那麽就没有什麽挑剔的空间。

    相反地，在这个挑剔的空间之外，令人看了皱眉头的部分，无论如何，我们还是要问，究竟是谁穿了白袍呢？是药商呢？还是医生？