食道癌病人化疗如何过关斩将？

食道癌的病人如果化学治疗和放射线治疗一起做，３个病人就有２个病人有机会因此而可做接下来的手术治疗。有手术的机会就意谓着有治癒的可能性，其中有２０～３０％的病人，经由放射线加化学治疗可以让肿瘤完全消失……

访问者：刘家全医师（胸腔外科）

 

整理：郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)


怎样的食道癌病人需要化学治疗？

刘家全医师 (胸腔外科)：邱伦玮医师是本院的肿瘤内科医师，我们请邱医师深入告诉我们有关食道癌的化学治疗。食道癌的预後通常不那麽理想，化学治疗在在本院治疗食道癌治疗的常规上，扮演怎样的角色是什麽？食道癌病人在何种情况下需要接受化学治疗？

邱伦玮医师 (肿瘤内科)：化学治疗在食道癌治疗上所扮演的角色主要有两大部分：一个部分是帮助病人可以接受手术；以及为了直接达到最高的治癒率，和放射线治疗一起做协同治疗的角色；另外一个角色则在有些病人来的时候已经是第四期了，也就是食道癌的状况已经转移到各个器官，那这时候我们能够帮上忙的就比较有限，此时进行的化学治疗，在尽量能够延长病人存活的时间，同时也保持病人的生活品质，这是化学治疗在食道癌治疗上的两大角色。

化疗＋放疗积极帮助病人可动手术

　　食道癌的病人刚来到医院，基本上如果能够手术切除乾净，一般都是由外科医师直接做手术切除。但是有些病人的肿瘤长得稍微大一点，或者旁边有淋巴结的感染，此时在手术上外科医生评估可能没有办法直接藉由手术，把肿瘤切除乾净，而我们又希望病人能够达到最高治癒率，这时候可以藉由放射线治疗加化学治疗，两种治疗一起来帮病人做术前的一个「前导性治疗」，它的目的是要让肿瘤缩小，让手术变得可能，创造一个未来能够用手术治癒病人的可能性。
　　有些病人食道癌长的位置不好，没有办法用手术切除的，或者肿瘤的范围真的太大，外科医生评估之後认为，手术成功的机会微乎其微，这时候化学治疗和放射性治疗，仍有一个相当积极的角色。因此，无论是否为了手术，化疗只要是跟放射治疗合并，目的都是相当积极的，希望尽力治癒病人。

化疗也可以帮晚期病人延长生命

刘家全医师：食道癌病人到了比较晚期也可以做化疗吗？

邱伦玮医师：如果病人来的时候已经是比较晚期，没有办法靠着手术或放射线治疗，达到一个治癒的目的，其实化学治疗在这个状况之下，还是有它的角色，仍然可以帮助病人去延长生命的存活期，也让他生命的品质比较好。虽然我们有很少的机会可以让病人达到长期疾病的控制，但是角色上仍然可以帮助病人。

非常早期食道癌不需化疗

刘家全医师：怎样食道癌的病人需要做化疗呢？早期的食道癌病人需要做化学治疗吗？中、晚期也需要做化疗吗？尤其是非常早期就发现的食道癌就不需要化疗是吗？

邱伦玮医师：如果病人食道癌发现时属非常早期，只在食道里面，外科医生能够直接手术切除乾净，其实就不见得需要化学治疗；除非有一种状况，比如在手术之後才发现这个食道癌，它可能有一个微小转移，在手术的边缘或者是他的附近有很小的淋巴结有转移的现象，那麽在术後我们仍然会根据每一个病人的状况，在本院的食道癌团队讨论，决定是不是让病人接受术後的放射线、化学治疗，或者是合并治疗。

食道癌化疗两种传统老药效果好

刘家全医师：食道癌的病人接受化学治疗，常见的药物有哪些？这些药的副作用强吗？

邱伦玮医师：化学治疗在这部份最重要的角色，它是一个协助、协同的角色，大部分的食道癌病人都会化学治疗和放射线治疗一起做。目前标准治疗仍然是以二个药为主：一个是铂金；一个是５－FU，这二个药都算是比较传统的老药，但是在协同放射线治疗上，它有非常好的效果。

食道癌化疗也有新药

刘家全医师：您说食道癌的化疗基本仍用老药，相对就会有新药吗？新药指的是哪些药？

邱伦玮医师：近十年来，食道癌的化疗也有新药的发展，比如二代的铂金或紫杉醇、甚至有标靶治疗的药物，目前在全球各地都在做实验，希望能够找出更有效的药物，来治疗食道癌的病人，只是证据显示还不足以取代第一代铂金跟５－FU，所以目前在我们医院仍然是以第一代铂金跟５－FU做一个协同治疗的角色。

食道癌化疗副作用不大

刘家全医师：新药紫杉醇以及二代的铂金，相对於旧药５－FU跟铂金，疗效和副作用上有没有差别？

邱伦玮医师：３０年前我们大家观念会认为，化学治疗非常的可怕，一但打了化疗以後，有一点生不如死的感觉，但是目前的药物上副作用其实没有那麽大。以搭配放射线治疗一起做协同治疗的铂金跟５－FU来说，它们的副作用就不是很大。病人接受这个治疗以後，开始做的六天五夜中，其实没有太多副作用的感觉，感觉上像是打点滴一样；要一直到第三天、第四天才开始会有一点疲倦感，味觉会有点变化，觉得吃东西好像味道有点改变，可能会有点恶心感，但是我们很少见到病人会有很严重的呕吐。这六天五夜的化学治疗结束以後，病人一但出院，再接下来的第二个礼拜，就是回去的一个礼拜之内，病人仍然会觉得相当的疲倦，没有食慾，有些病人会有吐的现象，但是次数上可能一天一次或二次，并不会太多次。

化疗回家後一周内最辛苦但可忍受

刘家全医师：所以食道癌的病人做完化疗的隔一个礼拜最辛苦？

邱伦玮医师：对，以药物开始治疗的时候，应该是说在住院的第四天、第五天或者是回家以後那个礼拜，会觉得比较辛苦的，但是这个辛苦，也就仅止於我刚所提到的，大部份的病人都可以容忍的不舒服，这是指的是５－FU跟铂金的老药；如果是太平洋紫杉醇这类的药物，目前在放射线的协同治疗上，并没有证实说他有更好的效果，这一部分的药我们会考虑在食道癌末期病人上来使用，不过在第四期病人来的时候，我们仍然会以５－FU跟铂金做为第一线的治疗，如果效果不是这麽好的时候，才采用另外一个治疗的选项。
　　５－FU和铂金比较不会让病人有落发、掉发的现象，但是紫杉醇治疗的病人头发会脱落，会几乎完全脱落，紫杉醇的副作用在恶心、呕吐的状况反而会比较明显。有些病人会抱怨说用了紫杉醇以後，他们会有手指或脚指末梢比较麻的现象，这是一个神经的毒性，有的病人会觉得可以忍受，但是有病人会觉得非常不舒服。

化疗期间要注意免疫力低落

　　化疗期间，血液与肿瘤内科的医生，以及是病人要最在意的是免疫力低落的问题。因为化学治疗是一种全身的治疗，药物不管是口服或是打针，进入到身体里面，它对於身体里面生长速度比较快的细胞都会影响。因为肿瘤的生长速度快，我们化疗打进去，就希望能够藉由这个机转杀死肿瘤，但是同时身体有很多细胞生长速度也很快，譬如说口腔黏膜、肠胃道黏膜或者是骨髓的细胞，像白血球、血小板、红血球，这些也都会受到影响。
　　所以当化学治疗的药物给了病人以後，接下来骨髓制造细胞的功能受到影响，白血球就会低落一阵子，病人身体免疫力就会跟着下降。因为白血球是我们免疫系统的第一道防线，是用来对抗外来细菌，所以在当人体的免疫力低下的时候，病人就比一般人容易受到感染，比如第一个表现就是发烧，还有其他各式各样的感染，可能是肺的感染、口腔黏膜受到化疗的影响也会有破损，那整个肠胃道都有细菌，所以一但破损细菌侵入体内，而白血球免疫力又不够的时候，就很容易引起感染或者泌尿道感染。

化疗期间要注意加强营养

刘家全医师：新药跟旧药来讲的话，５－FU跟铂金没有那麽毒，但是太平洋紫杉醇听起来比较毒一点，是吗？

邱伦玮医师：铂金和５－FU就是对於免疫的抑制不是那麽的强，所以引起病人产生感染的机会不是那麽高；至於紫杉醇是相对毒性是比较高一点，但病人如果能够有很好的营养状况，虽然白血球会下降免疫力会低落一阵子，因为你的营养足够，你身体的原料足够，这时候骨髓就可以很快的使用这些原料，把这些细胞再制造出来，所以在化学治疗的时候，病人必须非常注重营养。

食道癌病人化疗方案不尽相同

刘家全医师：一般食道癌病人接受化疗，比较常用的老药５－FU跟铂金来讲，通常要做多久？多久做一次？要不要住院？譬如说病人要上班，生活作习都会受到影响吗？包括病人的家人？病人是不是要有一段时间要有家人来陪伴？

邱伦玮医师：这得看化疗和放射线治疗是否一起做，可分两种。一种是说病人是要做手术的，此时，他的放射线治疗的时间原则上是５～６周，接近６周，而我们化学治疗会在第一周跟第５周的时候来执行，所以是做二次，做完以後就不再做，所以间隔是一个月，一个月做二次，一次是做一个礼拜，所以病人必须住院，在医院里面６天５夜，结束之後就回外科医师那边做评估，看看是不是可以开刀。
　　另外一种是病人没有办法动手术的情况。此时，化学治疗的次数，就根据每个血液与肿瘤内科医生的作法有所不同的作法。基本上如果病人不能动手术，他的放射线治疗的时间，可能会延长到７周，他的化学治疗仍然在第１周跟第５周的时候，跟着放射线治疗一起合并做，那等到放射线治疗结束以後，後续会再加作２～４次，所以如果病人不能动手术，化学治疗会做４～６次，根据病人身体的状况、疾病的状况、营养的状况，看他的身体是否能够接受，来决定化疗的次数，基本要做４～６次的化疗，治疗期是４个月～６个月左右。

化疗放疗一起做，病人需要特别照顾

刘家全医师：食到癌病人在放疗、化疗一起进行之下，家属照顾起来会很辛苦吗？他需不需要另外请看护？在住院做化疗的期间，以及回到家里一个礼拜内，病人需要特别注意什麽？

邱伦玮医师：化学治疗、放射线治疗合并进行的期间，我们会建议病人需要有一个家属陪同，因为化学治疗虽然对病人引起的副作用不是那麽大，但是因为化疗放疗一起来，两种治疗一起做，这个强度对大部份的人来讲都是相当的强。我会建议有一个陪伴者，能够陪着病人，除了给他心情上的鼓励以外，同时也可以帮他做一些照顾，譬如说：帮助病人准备食物，然後如果病人不舒服、口腔黏膜破损、疼痛的现象，能够帮他做一些清洁、清理口腔的工作。这些事在病人住院的时候，我们护理人员会帮忙，但是一回到家里是需要家人帮忙的。
　　另外有些食道癌的病人肿瘤长得比较大，已经把食道塞住了，这个时候病人没有办法从嘴巴进食，我们会事先帮病人安排一个胃造廔或胃管，从腹腔放一个管子到里面，做一个进食的路径，从这个路径去补充营养的话，此时病人也需要有家人及协助者，帮助他做营养灌食的动作。

胃造廔在放诊科做，不需进手术房

刘家全医师：胃造廔也就是放一个管子在胃里面，听起来满可怕的，需要开刀吗？

邱伦玮医师：胃造廔不需要开刀，只需要在X光科的检查室里，经由专业人员一些技术上的协助，定位完成後，将一个胃管从肚皮直接放进到胃里面，这不需要进开刀房，但是在造廔放好以後，基本上会有几天的观察期，让疼痛比较舒缓以後，没有任何局部不舒服的现象，再开始建议病人开始使用胃造廔。可以先从开水开始，甚至是果汁、饮料，没有问题话，我们就可以开始使用高蛋白牛奶来做灌食。

化疗加放疗20～30％的病人肿瘤完全消失

刘家全医师：食道癌的病人的一般预後不太好，化学治疗对於食道癌的疗效，到底可以帮忙多少？

邱伦玮医师：一般说来，单独使用化学治疗来治疗食道癌的病人的话，平均的控制率约在２０～３０％。刚开始的反应率，这从各个不同文献，当然现在有很多的新药，有的反应率会高达４０％。
　　但食道癌的病人如果化学治疗和放射线治疗一起做，即所谓的手术前「前导治疗」，或者就是直接做完整的疗程，它的有效反应率在本院可以达到６５％以上，病人是有相当大的机会的，３个病人就有２个病人有机会因此而可做接下来的手术治疗，这一群病人本来是没有机会接受手术的，但是我们可以藉由这样的治疗，６０～７０％的病人可以再有手术的机会。有手术的机会就意谓着有治癒的可能性，所以这是相当好的。其中甚至有２０～３０％的病人，经由放射线加化学治疗可以让肿瘤完全消失，所谓的完全消失是我们手术切下来以後，在显微镜底下找不到癌细胞，虽然这不能百分之百的说明，绝对没有癌细胞的存在，但是就目前一个可以执行的检查上来讲，这个我们可以说能百分之百把癌症给杀掉了。

刘家全医师：所以听起来食道癌虽然是很凶的病，但是如果我们积极治疗，还是可以有很好的疗效的。

邱伦玮医师：对，食道癌这个疾病的治疗，一定要是多科整合多科合作的治疗，才有可能替病人找到最大的存活机会。

让体重稳定，病人会看到希望

刘家全医师：一些食道癌的病人来院的时候都已经比较晚期，那时候身体都已经非常不舒服，包括吃不下、身体暴瘦、体力变得非常差。在这样心情低落的情况下，有些病人容易自我放弃。我们应该怎麽做，可才能鼓励病人努力、积极接受治疗，帮助他渡过这个期间？

邱伦玮医师：食道癌病人来到医院的时候，通常都已经其实有一段时间了，很多病人的肿瘤已经堵塞住食道，造成病人进食困难了，病人来的时候体重就已下降，人变得很瘦。这时候病人已经没有体力，又要接受化学加放射的协同治疗，这个治疗相当的重，当一个病人减了十公斤、二十公斤的时候，那个主观感受会觉得说好像生命已经快要结束了。他是没有办法正常进食，才让身体瘦下来，所以我们可以在这时候鼓励病人，只要我们能把营养照顾好，让体重稳定回升，病人主观的感觉就会认为自己还有希望。

胃造廔鼻胃管建立营养的通道
　　在这种状况之下，治疗开始之前，我们会强烈建议病人不管是放胃造廔或直接从鼻子放管子到胃里面，只要能够帮他建立营养的通道，我们就有满大的把握可以让病人的体重维持在一定的程度，来接受後续的治疗。
　　开始治疗之後，我观察到病人觉得最辛苦的时间，是在做第二次化学治疗的时候，因为那时候是治疗开始一个月了，病人接受放射线治疗，已经到达了後半段，所以有一个放射治疗累积的副作用，这时候又要再做第二次的化学治疗，病人会觉得很疲倦、放射线的位置会疼痛不舒服，譬如这个放射线是照食道的话，病人会觉得食道的胸口会闷闷的、不舒服、热热的、疼痛感从里头跑出来。

走过这一段，治疗就等於成功一半

刘家全医师：病人这样疼痛，有办法进食吗？

邱伦玮医师：如果病人是有胃造廔或鼻胃管，我们会帮病人开立止痛药让他觉得舒服，营养的路径就从鼻胃管或胃造廔；但是如果病人没有这些管子，是从嘴巴进食的，病人真的会觉得他没有办法再进食，因为一喝牛奶他就觉得烧灼感非常疼痛，让他不能忍受，这时候我们会建议病人，在这短期三、四个礼拜时间，放一个暂时的鼻胃管，从鼻胃管灌食保持营养能够足够，因为营养是最重要的，经过这段时间以後，病人就可以往後继续做治疗，在这个时候我会称为最重要的时刻，如果医护人员、家人能够协助病人，走过这一段，那病人可以接受後续的手术治疗，治疗就等於成功了一半以上。

铂金和５－FU对血管不会造成太大伤害

刘家全医师：做化学治疗通常需要开一个人工血管。食道癌病人做化疗，也都要装人工血管吗？

邱伦玮医师：如同我们之前所说的，食道癌的药物主要是铂金跟５－FU，而铂金跟５－FU其实算是相对安全的药，它不会对人体血管造成太大的伤害，很少因为化学治疗药物注射到血管里面，血管有破损的现象，所以即使它从血管漏出来到我们其他的组织，两个药也不太会对其他的组织造成严重的伤害，它是会恢复的，所以我会称它相对於其他化学药物是比较安全的。以这个角度来看这个药，病人如果只需要接受２次的化学治疗，是为了後续的手术做准备，那麽病人可以选择直接从自己的血管来注射这个药物。
　　不过，如果病人还是有疑虑有担心，也可以选择用放置一个人工血管，来做这个药物的注射。
　　另一种情况是如果这个病人属比较末期的，我们不清楚他的化学治疗要做多久，他的药物使用，究竟只有传统的药还是接下来用到新的药，像紫杉醇这一类的药物，也未可知，因为他可能有各种不同的状况，这时我们会建议病人要放置一个人工血管，因为後续使用的药物有一些对血管的伤害是比较大的，加上如果疾病控制的很好，他可能有好长一段时间需要做化疗，甚至需要从这个人工血管做一些营养的注射，营养针也可以从人工血管来使用，所以这一类的病人我们会建议病人接受人工血管的置放，以利未来的照顾。