生产线医疗vs.医学艺术

今天医师训练趋向过度专业化，已经严重地腐蚀了行医的艺术；我们能经得住更多磨损医学艺术的生产线医疗模式吗？

文 / 胡涵婷医师 (血液与肿瘤内科)
图 / 许昱裕

 

美国医师：平均每十八秒打断病人的病情叙述

　　日前在一位医师朋友家里聊起当前医疗品质的困境，及可行的改善方案。
　　根据统计，美国医师平均每十八秒就打断病人的病情叙述。美国的护理人员比起医师要有耐心多了，平均给病人五十二秒的说话时间。贾医师的太太立即指出，今天的医生有大半的时间是花在打电脑病历；在看病时，甚至完全没有一刻与病人眼神相接。
　　不少台湾的朋有问我美国的医疗环境不同於台湾之处。其实，美国的医疗处境也有一些与台湾非常相像之处。
　　托尔斯泰说，所有的快乐家庭都很相似；每个不快乐的家庭，则有它独特的悲剧原因。
　　医疗状况似乎是托尔斯泰理论的翻转。病人对医疗照顾的满意处可能有各种不同的原因。对医疗的不满则有相似的抱怨；那就是医生缺乏同情心，没有耐心倾听病人叙述他们的病情或需求。

台湾医师：平均每个病人看诊四十八秒

　　如果台湾的医师在六到八个小时内要看一百个病人，平均每个病人的看诊时间是四十八秒；病人还能有十八秒的时间讲话，已经是难能可贵了。美国医师大多数一天看不超过二、三十个病人，却仍然被病人抱怨没有花足够时间在病人身上。台湾的医生因为健保给付太低，而以量制价；也就是多看病人，以弥补收入。美国医师则是因为防御医学（defense medicine），也就是担心医疗纠纷甚於担心病人病状，导致花较多时间在记录文件（documentation），而非在病人的实际照顾上。

Scribe代劳医生的电脑输入作业

　　这种跟病人谈话时间缩短的现象，因着病历电脑化，似乎是更加严重。医生抱怨日益沉重的电脑输入负担；除了做病历记录之外，还要在电脑系统输入各项医疗处方，包括实验室检查项目，放射线照影检查，其他专科医师的照会，以及药物处方。许多医生认为电脑输入作业的负担，是造成医生面对面与病人交谈时间受限的主要原因。於是一个新行业─scribe应运而生。Scribe代劳医生的电脑输入作业。据说，急诊室医师因为采用scribe，能够看更多病人。可是，我很怀疑scribe是否帮忙病人分到更多医生的时间及关切？scribe会不会因为误解，导致资讯输入错误，造成更多医疗的过失？

医生的角色是做为「思考家」？

　　当我们的话题渐渐进入医疗体系的变迁时，我的医师朋友们七嘴八舌，兴奋地谈起许多新趋势。我第一次听到医师助理员（physician assistants）专为做大肠镜而设。也有放射线技术员专门看电脑断层摄影，或磁震造影图像。依此类推，将来会有专门在听心音或触诊淋巴腺的医师助理员。我的同事认为这是很好的趋势。因为如果这些人天天重复做单一检查或步骤，必定能养成精巧的技艺。贾医师更进一步说，他不仅要scribe替他做病历及医疗处方的电脑输入，他也要训练他的scribe替他问所有病史，因为医生的角色是做为「思考家」；一切看病的准备工夫及琐事，都可以训练各种技术员代劳。

过度专业化腐蚀了行医的艺术

　　我忍不住喊「暂停」！我对这样的医疗前景感到忧心。生产线式的医疗作业真的是医界应该发展的方向和目标吗？今天医师训练趋向过度专业化，已经严重地腐蚀了行医的艺术；我们能经得住更多磨损医学艺术的生产线医疗模式吗？如同我一个病人的律师儿子在处理过不少医疗纠纷案件後，感慨又几近愤怒地说，他拒绝看一个只会治疗手臂，却对连接着手臂的肩膀一无所知的医生。当然他对多数医师这样的指控是言过其实。多数会看手臂的医生，也懂得看连接着手臂的肩膀。但是，今天的医生过度依赖会诊其他专科医师，确实是在导致渐渐失去把病人看做一个整体的能力。

医师太忙？另创一个「新专业」

　　几年前，当Palliative care专科刚刚在美国萌芽起步时，得到医界广泛的认同，认为可以免去徒劳无功的医疗行为，而着重在症状处理，及改善病人的生活品质为目标。支持者认为多数医生太忙了，没有时间做这样耗时，耗心力的病人及家属卫教工作。许多治疗严重慢性疾病的医生是高所得医生，例如看心衰竭的心脏科医生，看各种末期癌症的肿瘤科医师。这些医生在多年照顾病人之後，应该是最了解病人，甚至也很了解病人的家庭状况的人，也就是给病人及家属做palliative care及安宁照护的谘询建议的最佳人选。为什麽我们以医师太忙为由，又另创一个新专业呢？这好像是美国的制造业因利润的因素而产业外流。其结果只嘉惠资本家，却造成许多新的社会问题。

减少医生看病的病人数

　　话说回来，我并不是反对专职专业的成就与功效。福特汽车因为生产线的设计发明，而创造了美国的汽车王国地位。反覆训练能得到准确精巧的技艺，不只是生产线的现象，也是音乐艺术能臻於最高境界的必要磨练。
　　二十世纪初，德裔思考家Siegfried Kracauer分析当时的流行文化，包括很受欢迎，环游世界表演的Tiller Girls（大腿舞娘）。Tiller Girls 以视觉的整齐划一为特色，包括高矮胖瘦，更别提表演服装及动作。Kracauer比喻Tiller Girls的大腿是生产线上的手，是经济挂帅的社会所追求的巨大光鲜装饰（Mass Ornament）。虽然Tiller Girls成员以完全无我的牺牲、辛苦的训练过程及所享的盛名为傲，这个视觉的震撼效果只存在Mass 里面；当只有一个舞娘在舞台上做同样的表演动作时，就完全没有感动人的效果。
　　大肠镜要做得好，判读放射线检查的细微异常，都有赖反覆演练。行医的艺术是需要反覆演练以精益求精的。但是我们真的想要生产线式，或乍看下很吸引人眼光的Tiller Girls式的医学，但各别成员却几乎没有光或热的医疗模式吗？
　　当病人抱怨医生没有花足够时间和病人谈话时，解决之道是减少医生看病的病人数，而非把已经高度分工的医疗体系更进一步分工。医生不应「输出（outsource）」各种看病不能或缺的琐事及准备工夫，这些事能锻链我们行医的技能；但愿我们不要失落了那在迅速磨蚀的医学艺术。