摄护腺癌插种近接治疗(下)

安全、快速、并发症少 本院首先引进

文 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)
 

泌尿外科和放射肿瘤科医师一起合作

郑春鸿主任 (文教暨公共事务部)：「摄护腺癌插种近接治疗」虽然有安全、快速、并发症少的优点，但过去国内很少听到，和信医院首先引进，请详细叙述治疗的过程。

林育鸿医师 (泌尿外科)：摄护腺癌的插种近接治疗已经有超过20年的确定疗效，所以为什麽我们医院会考虑引进这样的技术，因为这在国外是已经成熟且普遍适用，它的疗效确认而且副作用满少的，这样的一个很成熟的技术，我们希望把它引进在国内提供给国内民众做一个选择。
　　这个治疗是由泌尿外科医师和放射肿瘤科医师一起合作。病人在半身或全身麻醉之後，我们从病人的肛门伸入一个超音波探头进去，再从影像上看清楚摄护腺的整个轮廓，以及直肠、膀胱、储精囊等摄护腺旁边比较重要的器官都会在影像上标注出来。现在的影像系统很发达，标注好之後，电脑自动画出3D立体图，并直接计算出各部位的放射剂量，放射肿瘤科医师在电脑上调整，得出满意的治疗计划，我们再依照这个计画插针。
　　插针是由会阴部进针，这个部位在一开始就会消毒好，有一个与电脑系统连结的定位用金属栅板靠着，在超音波导引下透过栅板插入约十五到二十根细长的针头，插针的时间大约是半个小时到一个小时，我比较熟悉超音波影像，所以目前这部份操作是由我来执行。每插一根针影像系统都可以立即确认是不是跟计画上一样，同时做出微调反馈出即时的情况给医师，到这时候其实都还跟放射核种没有关系。

机械协助把核种从插好的针送到定位

　　等所有的针都依计划插到定位後，这时候交给放射肿瘤科医师，他操作机械将核种由封闭的管路顺着插好的针送到摄护腺定位，然後移除细针，随着核种一颗颗植入，影像上同时会标记植入部位，直接在3D立体影像中建构出来，他的放射剂量电脑随时计算更新，我们可以掌握。

可以正常的解小便就可以回家

　　另一个重点是，我们要避免的直肠、膀胱这些周围的器官是不是接受到过度的放射剂量，这在整个过程当中都一直即时地监控。整个植入核种时间大概是一个半小时。
　　当然我们还要注意核种是不是有移位或是跑到其他不应该去的地方，所以我们还会在膀胱灌注显影剂摄影，确认核种集中在摄护腺内，同时整个手术房，也会用精密探测仪去检查是不是有微量放射线，如果都没有，就确定核种都在摄护腺里面，手术才宣告结束。
　　此时病人会带着一根导尿管去恢复室休息，等到麻药退了，恢复活动後，就可以移除导尿管，等到可以顺利解小便後原则上就可以回家，或是住院观察一个晚上休息一下再回家也可以。所以整个治疗半天到一天就可以完成。　

核种确定在摄护腺里就不乱移动

郑春鸿主任：病人也许担心这个植入的核种，做一些激烈的运动，会不会造成位移，你们已经把它固定住吗？

林育鸿医师：核种在植入的时候是最重要的，如果我们植入的位置很准确，确定在摄护腺里面的话，那他不管怎麽样移动都不会受到影响；除非植入时是在摄护线边缘或外面，那麽核种才有可能就会移位。
　　国外有案例指出，是有少部分的机会，核种可能会跑到其他地方去，但因为单颗核种移位的放射剂量不大，到目前为止的报告都没有造成严重并发症的案例。我们当然也很关注这件事，所以我们在植入的时候，会一直监控到底有没有放到定位，术後也会再确认。做完治疗後一个月，我们又会再做电脑断层做整体的评估。

肿瘤局限在摄护腺里才适合做

郑春鸿主任：「摄护腺癌插种近接治疗」做为选项之一，会不会因肿瘤大到某一种程度或是移转到其他地方，病人无法选择这种治疗？

林育鸿医师：插种近接治疗是针对局限在摄护腺里的摄护腺癌才会建议的选项，只有当我们相信癌细胞只局限在摄护腺里面的时候，这样的治疗才是适合的。如果说我们觉得病人的癌细胞已经转移出去到淋巴或者是全身，这样局部治疗是不够的。

术前排尿情况是评估的重点

　　我想大家比较关心近接插种放射治疗的副作用。其实它和体外放射治疗的副作用是满类似的，主要就是放射线暴露在周遭的器官之後产生的症状，最常见的就是频尿。
　　频尿主要就是因为膀胱开口因为放射治疗产生的发炎反应，这些发炎的反应大概在3个月到半年中间都会慢慢地到达颠峰再下来，所以治疗之後病人的排尿症状会比本来再差一点，大多以频尿来表现，使用药物大部分都可以控制到还不错。
　　比较厉害的排尿并发症是尿不出来，病人尿不出来就必须要放导尿管，这个发生的机率在5%以下。这在一开始选择治疗之前就要评估，术前的排尿情况是不是很差，如果已经很差，通常就比较不适合来做插种近接治疗，这也是筛选的条件之一。尿管留置多半要等到发炎过後较有可能移除，不建议马上作经尿道摄护腺刮除手术，因为其造成的伤口癒合极慢。

肠道的并发症少见

　　另外，肠道接受到放射线治疗後产生的并发症，是近接插种放射治疗的并发症之一。病人可能会有一直想要大便的感觉，可能排便次数增加，可能大便带一些血，一般是轻微的，慢慢会恢复，少部份比较厉害或持续的，病人可能会去看直肠外科。因为它是放射线曝露过的部位，癒合的速度比较慢，必须要给它时间和好的环境慢慢癒合，我们不建议对这些出血的地方做一些切片或是烧灼，最多用一些表浅福马林接触止血即可，以免治疗後的伤口又没癒合，反而产生深部的感染或瘻管。
　　肠道的并发症少见但是有可能会发生，如何尽量避免肠道的并发症分为两个部分，我们在做治疗的时候要监控直肠黏膜的放射线曝露量，必须要到一个标准值以下，控制在标准值以下的话，那肠道的并发症就可以变得非常少，甚至是1%以下；此外，治疗後刚开始需要软便剂的帮忙，不要让太多太硬的粪便去摩擦治疗部位，造成损伤产生溃疡，切片或烧灼止血等造成的损伤也要尽量避免。

预後八成还有勃起功能

　　摄护腺癌的治疗关於勃起功能是大家都很关注的。大家知道手术有勃起功能障碍的风险，这部份其实很难评估，主要是跟你开刀前的状态很有关系、跟病人本身的年纪也很有关系。如果本身年纪很高，之前本身的勃起功能就不是很好的时候，采取甚麽样的治疗之後的结果都不会太好。
　　我现在引述的是国外的统计数据，对原有勃起功能正常的族群，如果病人接受开刀治疗，没有保留性神经血管的话，那麽在开刀之後，还有勃起功能的机会大概是20%以下；如果有保留一边的话，大概有40%-50%维持勃起功能的机会；如果有保留两边的话，可能有到70%左右。这个机率随着病人原始的基准点会有上、下调的情况，病人本来的情况越差，年纪越大，数值就必须往下调；病人本来情况越好、越年轻，这数值就会越好。
　　放射治疗当然也会影响勃起的功能，可是比较不明显，体外放射治疗跟近接放射治疗差不多，对原有勃起功能正常的族群，治疗後有约一半勃起功能受影响，其中多半可以透过吃威而钢等药物获得改善，所以实际上仅约20﹪左右的人会有无法勃起的并发症。相对开刀而言，近接插种放射治疗对勃起功能的影响是比较轻微的，当然不能说绝对没有，要看病人本身的条件。

依循整体计划的治疗成绩稳定

　　医师治疗的技术，熟练度跟治疗的结果当然有关连性，在每一种癌症的治疗都是如此，其中开刀是最密切相关的。开刀的熟练程度，关系着能不能把肿瘤切乾净、能不能好好的保留重要的神经血管，不让它受伤害，这都跟开刀之後的结果有密切的关系。我们知道，摄护腺癌的手术其实是很难的手术，开得很好的外科医师都必须累积成百上千台刀的经验。
　　近接插种放射治疗，治疗的技术也很有关系，但是基本上它的学习曲线比较短。主要是现在有很好的影像系统来做导引，所以依据我们原先做好的计画，然後把它放到定位，而且我们可以随时调整，也就是我们放了多少，它所产生的治疗剂量其实就可以显现出来，做即时的修正，所以治疗的好坏，原则上不会差太多，只要你依循现有的治疗计划来做，就不会差很远，所以它的学习曲线比较短。当然它也需要一定学习的经过，所以在刚开始的时候会请有经验的医师在旁边监督，帮我们度过这段学习曲线。

可以有性生活但要避免怀孕

郑春鸿主任：近接插种放射治疗以後的病人，核种要放多久？病人回去要注意哪些事情?

林育鸿医师：放射核种植入摄护腺里面，半年内病人下腹部体表都还会有一些非常微量的放射剂量，对於一般人没有影响，如家人、朋友、亲戚、同学、同事等，都可以维持一般正常的生活习惯、接触等不必忌讳；只有对幼儿、怀孕的妇女须要有特别的关注：这类对放射线有高敏感性的族群，为安全起见，就不建议长时间接触，所以病人要注意治疗後不要把小孩子抱在大腿上坐着，拥抱一下子是OK的；孕妇也一样，大概保持一、两公尺（伸手可及）的距离就够了，因为到那样的距离放射剂量几乎没有了，时间大概维持半年左右。

郑春鸿主任：病人可以跟太太有性生活吗？你也不知道太太甚麽时候又怀孕了，会不会也影响到胎儿？

林育鸿医师：接受近接插种放射治疗的病人是可以有性生活，但建议治疗後半年内使用保险套，避免怀孕。一般情况，病人和太太的亲密接触都是OK的，最主要是避免怀孕。

郑春鸿主任：病人出国经过X光的安全检测会不会警铃大响？治疗期间可以做磁场相关的检查吗？

林育鸿医师：植入放射线核种的材质，它的外套是用钛金属的，这就跟其他血管夹、其它留在身体里面的医疗器材是一样的。病人可以通过X光的安全检测，可以去做核磁共振、有磁场的那些检查都没有问题，安全无虞，不会因此对你有任何的影响。

前11位病人可免自费

郑春鸿主任：近接插种放射治疗全民健保应该还没有给付吧?

林育鸿医师：对。因为这个治疗在国内还没有人做过。我们收集了一定的数量之後会报告给卫生署，在国外这是已经行之有年的治疗计画、治疗的选项了，所以我们累积国内的经验之後，希望能尽快获得卫生署的同意纳入健保给付，在还没有纳入健保给付之前，病人必须自费。

郑春鸿主任：开始实施阶段，我们有一些补助是吗？

林育鸿医师：我们对前11位病人会有院内捐款做补助，不需自费。但因放射核种要向国外厂商订购，无法随便退货，所以会先跟病人谈好，确定治疗时我们先收订购核种费用，整个治疗结束之後我们再把钱还给病人。之後的病人就只能自费做治疗，目前国内没有提供相同核种的厂商，国外愿意供货的厂商极少，费用谈不下来，依病人所需核种数量不同估计，大约要二十到三十几万不等，若是能有国内厂商提供核种作同业竞争，费用还有大幅下降的空间。

插种近接治疗也可能运用在其他器官

郑春鸿主任：依照您到国外去考察，这种插种近接治疗是否可以运用在其他器官上面呢?除了用在摄护腺癌之外，有的是胰脏癌长在胰脏里面或是胃癌肿瘤长在胃里面的情况是否也适用？

林育鸿医师：摄护腺的位置很接近会阴部，所以可以透过会阴部去插针近接治疗。除此之外，子宫颈癌治疗也很适合作近接治疗，它更方便，主要是有一个天然的开口：阴道，甚至还不用插针，直接将放射源放到肿瘤所在的地方就好了。
近接治疗应用在身体其他部位的可能性如何？怎样不影响周遭器官把放射源植入目标是关键，移动频繁的器官像腹腔或肺部可能就比较不适合，当然也许现在还没有找出适合的方法，在未来或许可以。我知道现在也有研究以近接放射治疗乳癌，不过仍在发展中，疗效尚未确定，只能说是一个新的方向。

7成被判暂不必治疗的病人没事儿

郑春鸿主任：台湾对摄护腺癌的手术，在过去一、二十年来过度治疗普遍吗?

林育鸿医师：过度治疗在美国比较多，主要是因为美国订出的标准，PSA到哪一数值，就建议病人要切片去诊断摄护腺癌，诊断出来就是开刀。在台湾，做PSA筛检的病人数一直都大约只有30%、40%，还有大部分的人没有被筛检到，所以我们发现的摄护腺癌都还比较是晚期的，它的转移的程度跟进一步侵犯的程度都比美国多。
　　随着PSA的筛检应用越来越高，所以台湾摄护腺癌病人的期别也越来越往前移，低风险的、低肿瘤量的摄护腺癌也越来越多，针对这些族群，确实就要好好地考虑是不是全部都要给同样的建议。
　　另一方面也要考虑到病人愿不愿意接受建议，如果你建议病人不必治疗，可是病人担心，跑到别的地方接受治疗，那也没用。所以我们必须是要让病人放心，告诉病人不是不治疗，是暂时的不治疗，但继续观察，是不是像我们预估的一样是低风险、低恶性。看PSA有没有继续上升，我们可以去监测它是不是到甚麽点的时候我们要开始治疗。国外的统计，这样暂不治疗的病人，如果好好地筛选，到最後必须治疗的比率大概只有3成，所以约有7成的人因此受惠。
　　当然这特殊筛选过的族群，就是癌症的恶性度很低，癌症的肿瘤量也很低，这类的病人做好好的监测，有七成的可能不会进展，就不需要开刀，3成的人最後去开刀，它和当时马上做治疗类似的结果，也没有很差。
　　我们要的目的就是避免过度治疗，让病人受伤；也不要因我们暂时的不治疗，让病人恶化。要怎样拿捏，都必须很小心谨慎，原则上是我们会在目前已经知道的情况再保守一点，这是为了顾虑到病人的安全。

「开刀」与「不治疗」之间，可考虑近接插种

郑春鸿主任：担心不治疗会有问题，但也不甘心被「开刀」的早期摄护腺癌病人，您有何建议？

林育鸿医师：摄护腺癌进展是比较缓慢的，它跟一些进展快的，像肺癌是不太一样的，所以我们累积这麽多年的经验，发现有些摄护腺癌就算不治疗，十年後的进展也非常的慢，有时甚至不治疗也还好。如何挑选出这样决定可以不治疗的病人来，并不容易。
　　对一些低风险、恶性程度很低、肿瘤量很少的病人，也有倾向不治疗的说法，但筛选的条件又没有办法把一些可能的风险去除，也就是说这样的条件下，有一些病人的肿瘤还是会在这十年内有进展，甚至可能造成死亡。
　　我觉得在「开刀」与「不治疗」中间，近阶插种的放射治疗是一个还不错的选项。一方面他对癌症的控制有高达20年以上的效果，可以有很好的控制，甚至跟开刀可以相匹配的；另一方面它的治疗侵入性又很低，跟体外放射线治疗是相当的，它的癌病控制又非常的好，所以如果病人不想要接受开刀冒的风险，又觉得不治疗说不过去、很担心，或许可考虑近阶放射的插种治疗。