上紧螺丝，重新出发

文 / 胡涵婷医师 (血液与肿瘤内科)

　　前一阵子，我参加台湾内科医学会专科医师考试，夹杂在比我年轻至少二十五岁，意气锋发的医师群当中，我觉得自己像是一部古董车，没有重新上紧螺丝，并且在重要关节处加些润滑油，还真会四处抛锚呢！
　　当我与几位同组的年轻医师同在一条船上，被相等人数、年龄与我不相上下的医师考官们「电」时，虽然那个身在考试中的我，有点紧张；另一个在默默观察台湾百态的我，却为这个光景感到高兴。我高兴的是这些考官们很当真的考我们，而不是像我的同事在事前安慰我的描述－只要笔试过了，口试只是聊聊天。我生在「大学＝由你玩四年」、只重文凭却轻浮看待求学的年代；如今年过半百，能为一张大概会被我塞在抽屉角落里的证书，冒些冷汗；我觉得蛮好的，也肯定这是代表着台湾的进步－努力检定出会看病，而不是只会考试的医生。
　　所以，台湾训练出来的医师如何与美国的医师评比呢？
　　美国着名的医师作家AtulGawande在他结束外科医师训练後、正式进入就业行医前，回到他的父母的祖国－印度，做了一趟寻根之旅。当他观察许多印度医师在有限的资源下，仍运作灵巧地照顾病人时，兴起由衷的感佩。有一回，一位小医院的全科医师在讨论一个膀胱结石的病例时，转头问Dr. Gawande，他拿手的膀胱结石摘除术是哪一种？Dr. Gawande自我调侃说，「我的拿手膀胱结石摘除术是呼叫泌尿科医师」！
　　我在刚回到台湾时，也有类似Dr. Gawande呼叫泌尿科医师的有一点难为情的经验。第一次值班，遇到一个需要抽腹水的病人。我以为我的职责就是要开医嘱，请放射线诊断科医师以超音波定位抽腹水。没想到护士问我，要在什麽时间帮我准备超音波及抽水所需用品。原来，全院每个医师都会以超音波定位抽肋膜积水或腹水！我後来又发现我的年轻的内科同事们，不只会放腹水、胸水，也会放中央静脉插管，更别提是拔除胸管，或是胃管。在大波士顿地区，拥有高密度的医院与医师，以及在医师高度专业分科化的情况下，这些并非很困难或有高危险的医疗措施，也都由专业人士操作。这种过度专业并非病人之福，因为要排程、等待，有时候不能及时提供缓解症状的需求。其实这些放胸水或腹水的的操作，在我出国前，也是常做的事，只是当年没有使用超音波的协助。二十年後，能够重作冯妇，也学习以超音波定位更精准、安全的抽放腹水胸水，更重要的是提供病人及时病痛的缓解，是很令人欣慰的事。
　　台湾的癌症治疗似乎采用了上述的逻辑或思辩，从诊断、开刀、到化疗及长期追踪，都由外科医师一人包办。这到底是不是病人之福？
　　我的亲戚大肠癌复发後，他的外科医师给他开处十二次化学治疗。当我从美国回来度假时，担忧地发现他有严重的因化疗造成的周边神经病变，拿碗会掉，走路常跌倒。我劝他告知他的医师停止这个化疗处方，但是我的这位亲戚怕得罪他的医生，还是「乖乖」地打完了十二个疗程。後来，他在自我日常起居上，因为神经病变，完全要依赖家人的协助。我必需承认肿瘤内科医师也会犯同样的错误；然而以专科医师的养成与训练而言，肿瘤内科医师是不应该犯这样的过失的。另一位好友的母亲患有乳癌，也是由一位外科名医师照顾多年，但是逐渐生出对用药上的质疑，却总是碰钉子，因为医生太忙，没时间回答她的问题。我不敢说肿瘤内科医师就不会有这付「德性」，但是，内科医师的专长毕竟不比外科医师，是在动口而非动手（如果您遇到的内科医师是不愿意动口的，就真令人掷笔三叹了！）
　　最後，我对台湾医生很诚恳与诚实的评语是，我们的IQ也许很高，也特别会考试，但是EQ很低。多数病人感受不到医师的温暖。
　　波士顿着名的Brigham and Women Hospital有一个连接建筑物的长廊。我喜欢徘徊其间，浏览悬挂在那儿的历史名医画像及生平事蹟介绍。其中我印象最深刻的是史怀哲与他在非洲设立的医院。这段短述说道这个简陋的医院永不熄灯，因为史怀哲博士的信念是，只要有光之处，就有人情温暖。
　　我常想癌症治疗该如何丈量成绩或果效？我的知识、健保的资源以及病人额外的投资，也许只能换得多几年，或只有多几个月的存活。但是那份永远不相离弃的温暖友情，是支持病人和医生共同走过艰辛的力量泉源。